1. Pasien
Nama Pasien Tn. P usia 61 tahun, alamat Karangwotan 7/2 Pucakwangi, pati, Jawa Tengah, sudah menikah, beragama islam, diagnosa Combustio grade II, pendidikan SD , No.RM 100917 masuk tanggal 10 Februari 2016 jam 22.46 WIB.
2. Penanggung jawab
Nama penanggung jawab Ny. S42 tahun sebagai istri pasien alamat Karangwotan 7/2 Pucakwangi, pati, Jawa Tengah, sudah menikah, beragama islam.
3. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : nyeri
Riwayat penyakit sekarang : Tn. P mengatakan bahwa dirinya saat mau berjualan bakso Tn.P mengalami kecelakaandan kuah baksonya tumpah dan mengenai tubuhnya yaitu bagian perut, kedua tangan dan juga kedua kakinya. Tn. P mengalami kecelakaan pada tanggal 10 Februari 2016 jam 20.00 WIB.kemudian keluarga pasien membawanya ke RSUD XY pati pada tanggal 10 Februari 2016. Sesampainya di IGD pada tanggal 10 februari 2016 jam 22.30 pasien dilakukan pemeriksaan dan didapatkan TD: 180/90 mmHg, S38 o C, HR: 82x/mnt, RR: 22x/mnt, kesadaran Composmetis. Dan didiagnosa oleh dokter dengan Combustio grade II dan mendapatkan terapi infuse RL 60 tpm 8 jam pertama, selanjutnya 20 tpm, injeksi ranitidine 2x50 mg , ceftriaxsone 2x1 gr, dex ketopropen 2x50 mg, dan burnazin 35 gr salb, infs metro 3x500 mg. Kemudian pasien disarankan oleh dokter untuk opname, dan pasien memilih opname di ruang Bougenfile untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
Riwayat alergi : klien tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan
Riwayat keluarga : keluarga belum pernah ada yang memiliki riwayat luka bakar
4. Pemeriksaaan fisik
Dari pemeriksaan fisik tanggal 11 Februari 2016 di dapatkan kondisi HR: 80x/menit dilakukan di nadi radialis, regular dan kuat RR: 22 x/menit, regular BP : 140/90 mmHg Temperatur : 37 C dan saat ini pasien terpasang infus RL 35 tpm. Pasien mengatakan nyeri dan panas pada lukannya.
Paliatif : luka bakar ( Combustio)
Qualitatif: Panas seperti terbakar
Regio : Kedua tangan, perut dan kaki
Skala : Skala nyeri 7
Time: Terus menerus
1. Keadaan umum : Pasien sadar penuh
2. Kesadaran : Composmentis , GCS 15
3. TTV :
- TD: 140/90 mmHg
- S: 37 oC
- N:80x/mnt
- RR: 22x/mnt
4. Data persistem
a. Pernapasan
- I : Pergerakan dada simetris, irama teratur 22x/mnt, tidak menggunakan alat bantu pernafasan
- P : Vocal fremitus sama
- P : Redup seluruh lapang paru
- A : Tidak terdapat ronkhi dan juga whezing
b. Cardiovaskuler
- I : Dada simetris, tidak ada lesi, ictus cordis tidak tampak
- P : Nadi teraba kuat, HR 80 x/mnt, TD 140/90 mmHg, ictus cordis teraba pada intercosta 4-5 linea midklavikula sinistra.
- P : Pekak
- A: Terdengar bunyi S1 dan S2
c. Sistem Persyarafan dan Penginderaan
- Penglihatan : Pupil isokor, reflek cahaya kanan dan kiri positif, Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
- Penciuman : Tidak ada gangguan penciuman
- Pendengaran : Tidak ada gangguan pendengaran
- Perasa : Tidak ada gangguan perasa
d. Sistem Perkemihan
Karakteristik urin : Urin berwarna kuning-kekuningan, bau khas urin.
e. Abdomen
- Inspeksi : Perut terdapat luka bakar
- Auskultasi : Tidak bisa dilakukan pemeriksaan karena terdapat luka bakar
- Palpasi : Kuadran I, II, III dan IV terdapat luka bakar
- Perkusi : Tidak dapat dilakukan perkusi karena terdapat luka bakar
f. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada keterbatasan gerak, tidak terjadi edema, pada ekstremitas atas bagian kiri terpasang infus RL 35 tpm,
g. Sistem Integumen
Terdapat luka bakar dan melepuh pada tangan, kaki dan juga perut, akral hangat
5. Pemeriksaaan penunjang
Dari pemeriksaan Lab darah pasien 10 Februari 2016
WBC 19,06[10^3/uL]
RBC 4.54 [10^6/uL]
MCHC 32,2 [g/dL]
PLT 321 [10^6/uL]
NEUT 15,27 [10^3/uL]
LYMPH 2,26 [10^3/uL]
MONO 1,36 [10^3/uL]
EO 0,13[10^3/uL]
BASO 0,04 [10^3/uL]
NEUT% 80,1 %
LYMPH %11,9 %
MONO% 7,1 %
EO %0,7 %
BASO% 0,2 %
GDS 137 mg/d I
Ureum 26,3 mg/Di
Creatinin 1,41 mg/dI
6. Terapi obat
Infuse RL 135 tpm 8 jam pertama, 16 jam berikutnya 65 tpm, dan selanjutnya 20 tpm, Inj.Ceftriaxone 2x1 gr,ranitidine 2x50 mg, dex ketopropen 2x50 mg, inf. metro 3x500 mg, burnazin 35 mg salf
Diet tinggi kalori tinggi protein dan asupan air minum 2500 ml/ hari
7. Analisa data
Tgl/Jam
|
Data
Fokus
|
Problem
|
Etiologi
|
11/2/16
08.00
|
DS
: klien mengatakan nyeri dan panas pada daerah luka bakar
Paliatif
: luka bakar
Qualitatif:
panas seperti terbakar
Regio : kedua tangan, perut dan kaki
Skala : 7
Time:
terus menerus
DO
: pasien tampak lemah, gelisah, dan menahan sakit, terdapat luka bakar grad
II, tangan 9%, kaki 9% dan juga perut 9%
TD:
140/90 mmHg
S:
37 oC
N:80x/mnt
RR:
22x/mnt
|
Nyeri
|
Luka
bakar
|
08.05
|
DS :
pasien mengatakan nyeri dan panas pada area yang tedapat luka bakar
DO
: terdapat luka bakar di bagian tangan, kaki dan juga perut, luka terdapat
cairan didalamnya, luka berwarna kecoklatan(melepuh) dan merah muda
|
Resiko
infeksi
|
Pintu
masuknya mikro organisme
|
8. Prioritas diagnosa
Nyeri (akut) berhubungan dengan Luka bakar
Resiko infeksi berhubungan dengan Pintu masuknya mikro organisme
9. Intervensi
Tgl/jam
|
Dx
|
NOC
|
NIC
|
Activity
|
Ttd
|
11/2/16
08.15
|
I
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 7 jam diharapkan nyeri dapat hilang
dengan KH:
-
Pasien melaporkan tidak nyeri lagi.
-
Pasien tidak meringis kesakitan
-
skala nyeri 0.
|
Managemen nyeri
|
1. Monitoring
TTV
2. Ajarkan
teknik nafas dalam.
3. Berikan
tindakan kenyamanan (mengubah posisi semifowler)
4. berikan
lingkungan yg nyaman
5. kaji
skala nyeri secara komprehensif
6. Kolaborasi
pemberian obat
|
|
08.20
|
II
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 7 jam diharapkan tidak terjadi
infeksi dengan KH:
-
klien bebas dari tanda-tanda
infeksi
-
menunjukan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
-
menunjukkan status imun yang baik
|
Infection
control
|
1.
monitor TTV
2.
kaji tanda-tanda adanya infeksi
3.
cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
4.
batasi pengunjung bila perlu
5.
ajarkan klien untuk banyak minum
air putih
6.
inspeksi kulit dan luka terhadap
kemerahan
7.
kolaborasi dengan tim medis
|
10. Implementasai
Tgl/Jam
|
Dx
|
Implementasi
|
Respon
|
Ttd
|
11/2/16
08.40
|
I
|
Mengajarkan
teknik relaksasi dan distraksi
|
S
: klien mengatakan bersedia diajarkan teknik relaksasi distraksi
O:
pasien tampak tenang dan rileks
|
|
09.00
|
I,II
|
Berkolaborasi
dengan tim medis lain dalam pemberian obat :
Ceftriaxone
1 gr
Ranitidine
50 mg
Dexketopropen
50 mg
Metronidazole
500 mg
|
S : klien
mengatakan mau diberi obat intra vena
O :
klien tidak merasa sakit saat obat dimasukkan
|
|
09.15
|
II
|
Melakukan
perawatan luka :
Burnazin
35 mg selep
|
S : klien
mengatakan mau dilakukan perawatan luka
O :
klien tampak meringis saat diberi selep
|
|
09.40
|
I
|
Mengatur posisi yang nyaman (semifowler)
|
S : klien
mengatakan lebih nyaman dengan posisi semifowler
O :
klien tampak lebih nyaman dengan posisi semifowler
|
10.30
|
I,II
|
Membatasi
pengunjung untuk mencegah infeksi
|
S : keluarga
mengerti dengan keadaan yang disampaikan oleh perawat
O
: keluarga tampak kooperatif
|
|
12.00
|
I,II
|
Mengukur
TTV
|
S : klien
mengatakan mau diperiksa
O
: TD : 130/80 mmHg, HR : 89 x/mnt, RR : 23 x/mnt, suhu : 37 oC
|
|
13.00
|
I
|
Mengatur
posisi yang nyaman (semifowler) dan miring kanan kiri
|
S : klien
mengatakan lebih nyaman dengan posisi semifowler dan mau miring kanan kiri
O
: klien tampak lebih nyaman dengan posisi semifowler
|
|
12/2-16
08.00
|
I
|
Mengajarkan
teknik relaksasi dan distraksi
|
S
: klien mengatakan bersedia diajarkan teknik relaksasi distraksi
O
: pasien tampak tenang dan rileks
|
|
08.15
|
II
|
Melakukan
perawatan luka dengan memberikan salf dan membuang cairan bula dngan spuit
dan mengkaji adanya tanda-tanda infeksi
|
S: pasien
mengatakan lukanya masih perih, masih sedikit nyeri dan pasien bersedia
dilakukan perawatan luka
O: luka
dibiarkan terbuka tanpa diberikan balutan luka, luka berwarna kecoklatan yang
berisi air, luka dioleskan salep dan tidak ada tanda-tanda terjadinya infeksI
|
|
08.45
|
I,II
|
Berkolaborasi
dengan tim medis lain dalam pemberian obat
Ceftriaxone
1 gr
Ranitidine
50 mg
Dexketopropen
50 mg
Metronidazole
500 mg
|
S : klien
mengatakan mau diberi obat lewat intra vena
O
: klien tampak tidak merasakan sakit saat obat masuk lewat intra vena
|
|
09.15
|
I
|
Memberikan
posisi yang nyaman (semifowler)
|
S : klien
mengatakan lebih nyaman dengan posisi semifowler
O
: klien tampak lebih nyaman dengan posisi semifowler
|
|
09.30
|
II
|
Mengajarkan
pasien untuk banyak minum
|
S : klien
mengatakan haus dan bersedia minum air yang banyak
O
: luka tampak minum air putih yang banyak, haus pasien hilang
|
|
10.45
|
I,II
|
Membatasi
pengunjung
|
S : keluarga
mengerti dengan keadaan yang disampaikan oleh perawat
O
: keluarga tampak kooperatif
|
|
11.45
|
I,II
|
Mengukur
TTV
|
S : klien
mengatakan mau diperiksa
O
: TD : 120/80 mmHg, HR : 83 x/mnt, RR : 22 x/mnt, suhu : 37 oC
|
|
13.15
|
I
|
Memberikan
posisi yang nyaman (semifowler)
|
S : klien
mengatakan lebih nyaman dengan posisi semifowler
O
: klien tampak lebih nyaman dengan posisi semifowler
|
|
13/2-16
14.30
|
I,II
|
Mengukur
TTV
|
S : klien
mengatakan mau diperiksa
O
: TD : 120/80 mmHg, HR : 85 x/mnt, RR : 23 x/mnt, suhu : 37 oC
|
|
18.30
|
I,II
|
Berkolaborasi
dengan tim medis lain dalam pemberian obat :
Ceftriaxone
1 gr
Ranitidine
50 mg
Metronidazole
500 mg
|
S : klien
mengatakan mau diberi obat lewat intra vena
O
: klien tampak tidak merasakan sakit saat obat masuk lewat intra vena
|
|
19.00
|
I
|
Berkolaborasi
pemberian obat analgetik
Dexketoprofen
50mg
|
S
: klien mengatakan bersedia di berikan obat anti nyeri
O
: obat di drip melalui cairan nacl kecil, pasien nampak tenang
|
|
20.00
|
I,II
|
Menanyakan
keadaan pasien
|
S: pasien
mengatakan lukanya masih perih terkadang masih terasa panas
O: pasien
tampak sedikit menahan sakit,menahan nyeri pada luka bakar
|
11. Evaluasi
Tgl/Jam
|
Dx
|
Evaluasi
|
ttd
|
13/2/16
21.00
|
I
|
S
: Pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada bagian siku, perut dan paha
bagian kanan
O
: pasien terkadang masih meringis kesakitan saat luka menempel pada bed
pasien
P
: Combustio
Q
: perih
R
: lengan kanan dan kiri, dada kanan dan paha Kanan
S
: 3
T
: Sewaktu – waktu
A
: Masalah nyeri belum terasi karena skala nyeri 3 dan pasien belum bisa mentoleransi
nyeri
P
: Lanjutkan intervensi pemberian burnazin 35 mg salf dan Ceftriaxone 1
gr,Rranitidine 50 mg, Dexketopropen 30 mg, Metronidazole 500 mg
|
|
21.00
|
II
|
S
: pasien mengatakan nyeri dan panas pada area yang tedapat luka bakar
O
: terdapat luka
bakar di bagian tangan, kaki dan juga perut, luka terdapat cairan didalamnya,
luka berwarna kecoklatan(melepuh) dan merah muda.
A
: Maslah belum teratasi karena
ada luka yang terbuka
P
: lanjutkan intervensi
Kaji
tanda-tanda adanya infeksi, Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan, Batasi pengunjung bila perlu, Ajarkan klien dan keluarga tentang
tanda dan gejala infeksi, Inspeksi kulit dan luka terhadap kemerahan, Kolaborasi
dengan tim medis
|
