1. Pasien
Nama An.M, umur 3 tahun, jenis kelamin laki laki, anak ke 1 ,tanggal masuk 18 november 2015, nomer CM : 721023 dengan diagnosa DHF, tanggal pengkajian 18 november 2015 jam 15.00.
2. Penanggung Jawab
Nama ayah Tn. c, pendidikan SMP, umur 30 tahun, pekerjaan pegawai swasta, agama islam, suku jawa, alamat sadang 06/04 jekulo - kudus
3. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Klien mengatakan Demam
Riwayat penyakit sekarang : Pasien An. M sebelum dibawa ke RS mengeluh panas, anak M diberikan obat penurun panas dari apotek tapi panas tidak sembuh2, kemudian anak M dibawa ke IGD RSUD XY kudus pada tanggal 18 november 2015 ,jam 11.00 dengan keluhan panas naik turun sejak kurang lebih 1 minggu, batuk, pilek dan belum BAB 4 hari. Saat di IGD pasien dilakukan pemeriksaan dengan keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos mentis, nadi : 165x/mnt, suhu : 38,3 C, SpO2 : 86 % dan mendapat terapi infus RL 10 tpm, ceftriaxon 2x 250 mg, paracetamol sirup : 3x1 cth, asam tranex 3x 250 mg. kemudian pada jam 13.30 pasien di pindah keruang bougenfil 2 untuk mendapat perawatan yang maksimal.
Riwayat masa lalu : Ibu klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit DHF seperti yang di derita saat ini sebelumnya pasien hanya menderita batuk pilek tanpa perlu dirawat di rumah sakit
Riwayat kesehatan keluarga : Ibu klien mengatakan tidak ada keluarga yang dalam waktu dekat ini menderita sakit.
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : klien nampak lemah
Kesadaran : composmetis (CM) dengan GCS 15 (E4 M6 V5)
Tanda tanda vital : S: 38,4 C, N: 120x/mnt, RR : 30x/mnt, SpO2 : 98 %
b. Pengakajian ABCD :
A : BB :13 kg, TB : 90 cm, LL : 19 cm, LK : 42 cm.
B : trombosit 119 10^3/ui.
C : mukosa bibir kering, badan lemah,mata cekung, rambut rontok, kulit kering, muncul pteki di kulit
D : mual, klien tidak nafsu makan, diet hanya susu PASI
c. Pemeriksaan Head to toe
Kepala : simetris, tidak ada benjolan, rambut pendek, warna rambut hitam tampak bersih
Wajah : wajah tampak pucat dan kemerahan
Mata : simetris, mata konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil ishokor
Hidung : simetris, hidung tidak ada mimisan dan polip, tampak bersih tidak terdapat scret
Telinga : simetris tampak bersih tidak terlihat serumendi sekitar telinga
Mulut: mukosa bibir kering, tidak ada sariawan dan tidak ada karies gigi
Leher : tidak terlihat pembengkakan di area leher, tidak ada nyeri tekan
Thorax
- In : pigeon cheast, pergerakan dada kanan kiri simetris, tidak ada retraksi dada, tidak ada penggunaan otot bantu nafas
- Pa : tekanan vocal fremitus sama antara paru kanan dan kiri, tidak terdapat nyeri tekan pada bagian dada.
- Pe : suara resonan
- Au : bunyi paru bersih tidak terdapat ronkhi, whezing, crackles, stridor
Jantung
- In : posisi dada simetris, terlihat ictus cordis di IC 5 mid clavicula
- Pa : tidak terdapat nyeri tekan, teraba ictus cordis pada posisi miring di intercosta 5 midclavicula sinistra
- Pe : tidak ada pembesaran jantung, suara redup
- Au : suara si dan s2 normal, suara jantung vesikular
Abdomen
- In : bentuk abdomen datar, tidak ada lesi, tidak asites
- Au : terdengar bising usus klien dengan frekuensi 8x/ menit
- Pa : tidak ada distensi abdomen, hepar
- Pe : saat di ketuk terdengar bunyi suara tympani
Eliminasi : klien belum BAB selama 4 hari, tidak ada melena, BAK lancar.
Ekstremitas : lesi tidak ada, tampak bintik bintik merah di tangan dan kaki, teraba hangat
Genetalia : kebersihan cukup
5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan Laborat pada tanggal 18 novenber 2015 di peroleh Trombosit mengalami penurunan 119 10^3/ui ( N=150-400), Hb mengalami penurunan 11 gr%(N : 14-18), leukosit mengalami kenaikan 10.3 10^3/ui (N : 5-10), eritrosit mengalami kenaikan 5.16 jt/ui (N : 4,5 – 5,5), hematokrit mengalami penurunan 35,8 % ( N : 40-48).
Lab tanggal 19 november 2015 didapatkan trombosit mengalami penurunan 140 10^3/ul (N :150-400), netrofil mengalami penurunan 33.4% (50-70), limfosit mengalami peningkatan 58.3% (N : 25-40), MCH : 22,8 pg (N: 27.0-31.0), MCV : 66.9 fl (N : 79.0-99.0)
6. Terapi obat
Terapi medis yang dilakukan saat ini adalah infus RL 10 tpm, paracetamol sirup 3x1 cth, ceftriaxone 2x250 mg. diet yang diberikan yaitu diit pasi dan bubur nasi habis ¼ porsi.
Baca Juga : Asuhan Keperawatan Pada Tn.S Dengan Hipertensi
Baca Juga : Asuhan Keperawatan Pada Tn.S Dengan Hipertensi
7. Analisa Data
8. Prioritas Diagnosa
Hipertermi berhubungan dengan viremia
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu makan yang menurun.
9. Intervensi
10. Implementasi
No
|
Data
fokus
|
Etiologi
|
Problem
|
1
|
DS
: ibu klien mengatakan anaknya demam
DS
: - suhu 38,4 C, nadi 120x/mnt, RR : 30x/mnt, spo2 : 98 %
- Muncul pteki
- Mukosa bibir
kering
- Uji tourniquet
(+)
Trombosit
119
|
Viremia
|
Hipertermi
|
2
|
DS
: ibu klien mengatakan anaknya tidak mau makan dan mual
DO
: - makanan yang disajikan tidak di makan
- BB 13 kg
- Hb 11gr%
A
: BB :13 kg, TB : 90 cm, LL : 19 cm, LK : 42 cm.
B
: trombosit 119 10^3/ui.
C
: mukosa bibir kering, mata cekung, rambut rontok, badan lemah, kulit kering
D
: klien tidak nafsu makan, diet hanya susu PASI
|
Nafsu
makan yang menurun.
|
Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
8. Prioritas Diagnosa
Hipertermi berhubungan dengan viremia
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu makan yang menurun.
9. Intervensi
Tgl/jam
|
Dx
|
Noc
|
Nic
|
Avtivity
|
ttd
|
18/11/15
15.00
|
1
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selamaa 3x24jam maka diharapkan akan tercapai
NOC : Termogulasi dengan kriteria hasil :
1. Suhu tubuh
normal (36,5-37,5)
2. Mukosa bibir
lembab
3. Pteki hilang
atau berkurang
4. Wajah tidak
merah
5. Uji tourniquet
(-)
|
Fever Treatment
|
1. Kaji TTV
2. Anjurkan minum banyak
air putih
3. Beri kompres
hangat
4. Anjurkan untuk
memakai pakaian yang tipis
5. Kolaborasi
pemberian cairan dan obat antipiretik
|
|
2
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam maka diharapkan akan tercapai
NOC : nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil :
- Porsi yang
disajikan habis
- Anak tampak
selera makan
- Keadaan anak
tidak lemas lagi
- Bebas malnutrisi
|
Manajemen
nutrisi
|
1. Berikan makanan
dalam porsi kecil tapi sering
2. Sajikan diet
Makanan dalam bentuk hangat
3. Anjurkan pada
keluarga untuk memberikan makanan tambahan yang disenangi klien
4. Jelaskan manfaat
makanan bagi klien
|
10. Implementasi
Tgl/jam
|
Dx
|
Implementasi
|
Respon
|
ttd
|
18/11/15
15.30
|
I
|
Mengkaji
TTV
|
S
: Ibu pasien mengatakan anaknya bersedia di lakukan TTV
O
: S: 38,4 C, N : 120x/mnt, RR : 30x/mnt, spo2 : 98 %
|
|
16.00
|
I
|
Menganjurkan
banyak minum
|
S
: ibu klien memberikan anaknya susu 50cc
O
: klien minum susu menggunakan botol dot
|
|
16.15
|
II
|
Berikan
makanan dalam porsi kecil tapi sering
|
S
: ibu klien mengatakan anaknya tidk nafsu makan
O
: klien terlihat tidak memakan makanan yg disajikan
|
|
16.30
|
II
|
Menyajikan
diet makanan dalam bentuk hangat
|
S
:ibu klien mengatakn anaknya tidak mau makan
O
: klien nampak tidak mau makan
|
|
17.00
|
I
|
Memberikan
infus RL 10 tpm
|
S
: ibu klien mengatakan anaknya masih panas
O
: pasien terlihat tenang
|
|
17.10
|
I
|
Memberikan
injeksi iv ceftiaxone 2x250mg dan paracetamol 3x1 cth
|
S
: ibu pasien mengatakan anaknya bersedia dilakukan injeksi
O
: obat masuk dengan lancer
|
|
18.10
|
II
|
Mengnjurkan
pada keluarga untuk memberikan makanan tambahan yang disenangi klien
|
S : ibu klien mengatakn
anaknya suka makanan ringan (chiki)
O : klien nampak sedang
makan jajanan
|
19.00
|
1
|
Memberikan
kompres hangat
|
S
: ibu klien mengatakn badan anaknya panas
O
: klien di kompres di kepala
19.30
|
I
|
Menganjurkan
memakai pakaian tipis
|
S
: ibu klien mengatakan mau memakaian baju tpis pada amnaknya
O
: klien terlihat sedang di pakaikan baju yang tipis
|
|
20.00
|
II
|
Menjelaskan
manfaat makanan bagi klien
|
S
: ibu pasien mengatakan mengerti yang di jelaskan
S
: ibu klien nampak memberikan makanan
|
|
19/11/15
08.00
|
I
|
Mengkaji
TTV
|
S
: Ibu pasien mengatakan anaknya bersedia di lakukan TTV
O
: S: 37,9 C, N : 124x/mnt, RR : 28x/mnt, spo2 : 98%
|
|
08.20
|
I
|
Memberikan
injeksi IV ceftriaxone 2x250 mg dan paracetamol sirup 3x1 cth
|
S
: ibu pasien mengatakan anaknya bersedia dilakukan injeksi
O
: obat masuk dengan lancar
|
|
08.40
|
II
|
Memberikan
makanan dalam porsi kecil tapi sering
|
S
: ibu klien mengatakn anaknya makan hanya sedikit
O
: anak nampak makan hanya ¼ porsi
|
|
09.15
|
II
|
Mengnjurkan
pada keluarga untuk memberikan makanan tambahan yang disenangi klien
|
S
: ibu klien mengatakn anaknya suka makanan ringan (chiki)
O
: klien nampak sedang makan jajanan
|
|
10.00
|
I
|
Menganjurkan
banyak minum
|
S
: ibu klien memberikan anaknya susu 100cc
O
: klien minum susu menggunakan botol dot
|
|
10.40
|
I
|
Memberikan
kompres hangat
|
S
: Ibu mengatakan anaknya panas
O
: klen di kompres dibagian kepala
|
|
11.30
|
II
|
menganjurkan
pada keluarga untuk memberikan makanan tambahan yang disenangi klien
|
S
: : ibu klien mengatakn anaknya suka makanan ringan (chiki)
O
: klien nampak sedang makan jajanan
|
|
12.30
|
I
|
Menganjurkan
klien untuk memakai baju tipis
|
S
: ibu mengatakn sudah memakaikan anaknya pakaian titpis
O
: pasien nampak memakai pakaian tipis
|
|
13.00
|
I
|
Memberikan
infuse cairan RL 10tpm
|
S
: ibu mengatakan bersedia diganti cairan infuse
O
: infus menetes dengan lancar
|
|
20/11/15
08.00
|
I
|
Mengkaji
TTV
|
S
: ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak panas
O
: S : 36,8 C, N : 110x/mnt, RR : 26x/mnt, spo2 : 98%
|
|
08.30
|
I
|
Memberikan
injeksi IV ceftriaxone 2x250 mg
|
S
: ibu pasien mengatakan anaknya bersedia dilakukan injeksi
O
: obat masuk dengan lancar
|
|
08.40
|
II
|
Memberikan
makanan dalam porsi kecil tapi sering
|
S
: ibu klien mengatakn anaknya makan hanya sedikit
O
: anak nampak makan hanya ¼ porsi
|
|
09.00
|
I
|
Menganjurkan
banyak minum
|
S
: ibu klien memberikan anaknya susu 150cc
O
: klien minum susu menggunakan botol dot
|
|
10.00
|
II
|
Mengnjurkan
pada keluarga untuk memberikan makanan tambahan yang disenangi klien
|
S
: ibu klien mengatakan yang disenangi anak hanya susu
O
: klien nampak minum menggunakan boto dot
|
|
11.00
|
II
|
menganjurkan
pada keluarga untuk memberikan makanan tambahan yang disenangi klien
|
S
: ibu mengatakn klien hanya suka minum susu
O
: klien nampak minum susu
|
|
12.00
|
I
|
mengkaji
TTV
|
S
: S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak panas
O
: S : 36,3 C, N : 98x/mnt, RR : 26x/mnt, spo2 : 98%
|
11. Evaluasi
Tgl/jam
|
Dx
|
Evaluasi
|
ttd
|
20/11/15
13.45
|
1
|
S : pasien mengatakan sudah tidak demam
O : - Mukosa bibir lembab
- S
: 36,3 C, N : 98x/mnt, RR : 26x/mnt
A : masalah teratasi
P : kaji status kesehatan pasien
|
|
13.45
|
2
|
S
: ibu klien mengatakan anak mengatakan mulai selera makan,
O
: - Diet yang disajikan 1/4 yang habis
- Mminum susu
hanya 150 cc
- Anak masih belum
bisa BAB
A :
masalh belum teratasi
P :
lanjutkan intervensi
- Berikan
makanan dalam porsi kecil tapi sering
- Sajikan
makanan dalam bentuk hangat
- Anjurkan
keluarga untuk memberikan makanan tambahan yang disukai klien
- Jelaskan
manfaat makanan bagi klien
|
