Asuhan Keperawatan Pada An. J Dengan Pneumonia

Asuhan Keperawatan Pada An. J Dengan Pneumonia Diruang Picu-Nicu RSUD XY Kudus

1. Pasien

Nama An. J, Umur 3 tahun, Anak ke-2, Alamat gunung sari tlogowungu-pati, Jenis kelamin laki laki, Diagnosa pneumonia, Tanggal masuk 2 oktober 2015, Tanggal pengkajian 2 oktober 2015, No cm 719921

2. Penanggung jawab

Nama Tn. M, Umur 30, Agama islam, Perkawinan 1, Pendidikan SMP, Pekerjaan wiraswasta, Alamat gunung sari tlogowungu-pati

3. Riwayat Penyakit

Keluhan utama : batuk

Riwayat penyakit sekarang : Klien datang ke rumah sakit X pati pada tanggal 30 oktober 2015 jam 13.15 dengan keluhan penurunan kesadaran,batuk, sesak nafas dan kejang, di KSH pasien mendapat terapi infus RL 20tpm, piracetam 100mg/8 jam,cisiodin 40mg/12 jam, fenobartiral 12mg/12 jam,ranitidin 10 mg/12 jam, desametason 1mg/8jam, gentamicin 30mg/24 jam, ampialin 400mg/8jam dan nebulizer. Kemudian pada tanggal 2 november 2015 jam 12.30 klien dirujuk di RSUD XY kudus karena mengalami gagal nafas dan sudah terpasang ET, kemudian di IGD pasien dilakukan pemeriksaan fisik dengan TD: 95/48 mmhg, N: 161x/mnt, RR: 11x/mnt, suhu: 40 x/mnt, Sp02 : 95 %,adanya ronchi, adanya sekret dan mendapat terapi ceftriaxone 2x200mg, Gentamicin 2x30mg, fasidol syr 3x1/2 cth, dexa 3x1/2 cth. Kemudian pada jam 13.10 pasien di bawa ke ruang picu nicu dengan harapan mendapat perawatan lebih intensif.

Riwayat masalalu : ibu klien mengatakan sebelumnya An. J tidak pernah mengalami penyakit seperti yang dialami sekarang.

Riwayat Keluarga : ibu klien mengatakan tidak ada anggota keluarga dari kedua pihak orang tua klien yang mengalami sesak. Keluarganya hanya mengalami batuk pilek tetapi tidak sampai dirawat di pelayanan kesehatan.

4. Pemeriksaan fisik

Keadaan umun : pasien tampak tidak sadar

Kesadaran : soppor (V 2 M 1 E 2)

Tanda Tanda Vital :

TD : 95/48mmHg , HR ; 161x/mnt, S : 40,1 C ,RR : 11/mnt ,spo2 ; 96 TB 90cm, BB 58 kg,

Terpasang ventilator dengan o2 70%, T.insp 0,80, P.insp 15, F 25, PEEP 5, P.supp 12, terpasang NGT

Pemeriksaan head to toe

Kepala : bentuk simetris, ditumbuhi rambut tipis, tidak ada ketombe dan benjolan

Mata : pupil mata 1mm/1mm, tidak terdapat reflek cahaya langsung

Wajah : simetris, tampak pucat

Telinga : bentuk dan ukuran simetris antara kanan dan kiri, tidak ada serumen berlebih

Hidung : bentuk simetris, dihidung terdapat seputum

Mulut : terdapat sekcret pada mulut, lidah menjulur keluar

Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis

Dada/Thorax

ins : simetris, penggunaan otot bantu pernafasan, frekuensi pernafasan 42 x/menit
Pal : tidak ada masa, dan lesi pada area toraks, nyeri tekan tidak ada
Per : bunyi dasar paru resonan
Aus : bunyi nafas vesikuler pada lapang paru, terdengar suara ronchi pada paru

Jantung

ins : tidak ada pembesaran pada dada sebelah kiri, ictus cordis tidak tampak pada ICS 5
Pal : ictus cordis teraba 2 cm dari mid clavikula sinestra
Per : redup, batas jantung tidak melebar
Aus : bunyi jantung I dan II reguler, tidak ditemukan gallop atau murmur, lemah

Abdomen

Ins : simetris, tidak ada jaringan parut, distensi perut tidak ada.
Aus : bising usus 5 x per menit
Per : pekak Timpani
Pal : tidak ada nyeri tekan pada semua kuadran

5. Pemeriksaan penunjang

6. Program diet maupun pengobatan

Injeksi ceftriaxone 2x250 mg, Gentamicin 2x30mg, Dexametasone 3x1/3 ampul, Noralges 3x70mg

Oral Fasidol3x1/2 cth, Depaken syrup 3x1cth

Diet pasi 600 cc/hari

Baca Juga : Asuhan Keperawatan Pada An. Z Dengan BRPN (Bronkopnemonia)

Asuhan Keperawatan Pada An. J Dengan Pneumonia Diruang Picu-Nicu RSUD XY Kudus

7. Analisa Data

No/tgl	Data Fokus	Etiologi	Problem
2/11/15 1	DS : - DO : - Terdapat secret/sputum pada mulut, - Terdengar suara ronkhi pada paru - Spo2 ; 96, HR ; 161x/menit, S : 40,1^o C	Penumpukan sekret pada jalan nafas	Bersihan Jalan nafas tidak efektif
2/11/15 2	DS : - DO : - Penurunan kesadaran sopor - GCS : V 2 ,M 1,E 2 - Terpasang ventilator dengan mode PCV PEEP :5, F: 25, FiO₂: 70%_, T_ins:0,08 , P_ins15 - terdengar vesikuler pada lapang paru - RR : 11/mnt - Spo2 : 96 % - HR: 161x/menit - S: 40,1^oC	Keletihan otot pernafasan	Gangguan ventilasi spontan

8. Prioritas Diagnosa

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret pada jalan nafas

Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan keletihan otot pernafasan

9. Intervensi

Tgl/jam	Dx	NOC	NIC	Activity
2/11/15 21.45	I	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x7jam diharap tercapai NOC : Jalan nafas bersih dengan KH : - Batuk efektif - Nafas normal - Bunyi nafas bersih - Sianosis - nadi dalam rentan normal (70 – 120x /menit) - RR dalam rentan normal (18 – 30x /menit)	Managemen Airway	1. Kaji tanda-tanda vital; terutama pernafasan 2. Kaji bersihan jalan nafas : sputum, mulut, stridor, ronchi 3. Atur posisi klien : kepala hiperekstensi 4. Lakukan penghisapan lendir tiap 3 jam atau bila perlu 5. Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam atau bila perlu 6. Kolabolari pemberian obat
2/11/15 21.45	II	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x7jam diharap tercapai NOC: status pernafasan : ventilasi dapat teratasi dengan KH : - Respon ventilasi mekanik pertukaran alveoli dan perfusi jaringan didukung oleh ventilasi - Status pernafasan ventilasi : pergerakan udara keluar masuk paru adekuat - Menerima nutrisi adekuat sebelum, setelah proses penyapihan dari ventilator - Ttv dalam rentang normal RR: 20-30x/menit HR: 80-90x/mnt S: 36,5-37,5^oC	Managemen ventilasi	1. Pastikan pasien dalam kondisi ventilator sampai akhir 2. Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemilihan mode ventilator 3. Pantau odema kegagalan nafas yang terjadi 4. Pantau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psikologis pasien 5. Pantau efek perubahan ventilator terhadap oksigenasi, SPO₂, V_tidal,V_{akhir tidal} serta respon klien 6. Lakukan suction jika diperlukan 7. Bersihkan mulut dan hidung dan trakhea dan patensi jalan nafas jika diperlukan

10. Implementasi

Tgl/jam	Dx	Implementasi	Respon	Ttd
2/11/15 22.00	I	Mengkaji tanda-tanda vital	S:- O: - RR : 11/mnt - Spo2 : 96 % - HR: 161x/menit - S: 40,1^oC
22.30	I	Mengkolaborasikan pemberian obat Ceftriaxone 2x250 mg Gentamicyn 2x30 mg Dexa 3x 1/3 ampul Noralges 3x 70 mg	S : - O : obat pasien masuk dengan lancar
22.45	II	memastikan pasien dalam kondisi ventilator sampai akhir	S : - O : pasien terpasang ventilator untuk memenuhi kebutuhan nafas
23.10	II	Mengkonsultasikan dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemilihan mode ventilator dgn O2 70, T.insp 0,80, P.insp 15, F 25, PEEP 5, Psupp 12	S : - O : pasien terlihat diberikan mode pcv oleh perawat
23.30	II	Memantau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psikologis pasien	S : - O : pasien nampak tenang setelah di berikan ventilator mode pcv
23.40	II	Melakukan auskultasi pada paru	S : - O : terdapat suara rochi dan bunyi vesikuler
00.10	II	Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum, ronchii	S : O : terdapat seputum atau secret pada hidung dan mulut
00.20	I	mengevaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam atau bila perlu	S : O : pasien kooperatif
00.25	I	Mengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, diganjal dengan kain	S :- O: pasien nampak tidak sadar
00.45	I,II	Melakukan penghisapan/ suction lendir	S : - O : secret berhasil di hisap

01.00

memanantau odema kegagalan nafas yang terjadi

S : -

O : pasien nampa sesak kondisi apnea

01.15	I,II	Mengkaji tanda-tanda vital	S :- O : - RR : 18/mnt - Spo2 : 96 % - HR: 171x/menit - S: 41,5^oC
06.00	II	Melakukan penghisapan/ suction lendir	S : - O :secret berhasil di buang
06.15	I	Mengkaji tanda-tanda vital	S:- O: - RR : 21/mnt - Spo2 : 86 % - HR: 142x/menit - S: 39,2^oC
3/11/15 21.30	I	Mengkolaborasikan pemberian obat Ceftriaxone 2x250 mg Gentamicyn 2x30 mg Dexa 3x 1/3 ampul Noralges 3x 70 mg Ca glukonas 2x3,5 cc	S : O : pasien kooperatif, obat berhasil masuk
22.00	I	Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum, ronchii	S : - O : terdapat bunyi rochi pada pasien
23.00	I	Bersihkan mulut dan hidung dari air liur pasien	S : - O : pasien nampak tenang
23.30	II	Melakukan penghisapan/ suction lendir	S : O : lendir berhasil dihisap pasien nampak tenang
23.50	I,II	Mengauskultasi suara paru	S : O : pasien belum bisa melakukan nafas sepontan
00.15	II	Memanantau odema kegagalan nafas yang terjadi	S : O :pasien tidak mengalami odema tapi nampak sesak
01.00	II	Mengkonsultasikan dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemilihan mode ventilator dgn O2 60, T.insp 0,80, P.insp 15, F 25, PEEP 5, Psupp 12	S : - O : pasien nampak masih sesak belum bisa bernafas secara sepontan
05.00	II	Mengkaji TTV	S:- O: - RR : 21/mnt - Spo2 : 98 % - HR: 113x/menit S: 37,7^oC
06.00	I,II	Melakukan penghisapan secret atau lendir	S : O : secret berhasil terhisap dan berkurang
5/11/15 07.30	I	Mengkaji tanda tanda vital	S :- O : HR : 107 x/mnt S :38,7 C RR : 28x/mnt SpO2 : 96%
08.00		Mengkolaborasi pemberian obat Ceftriaxone 2x250 mg Gentamicyn 2x30 mg Dexa 3x 1/3 ampul Noralges 3x 70 mg	S : O : obat masuk dengan lancar
09.00		Mengkaji bersihan jalan nafas	S: O: terdapar bunyi ronkhi dan sekret mulai berkurang
10,00		Mengkonsultasikan dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemilihan mode ventilator dgn O2 50, T.insp 0,80, P.insp 15, F 25, PEEP 5, Psupp 12	S : O: pasien mulai ada tanda nafas spontan
10.30		Mengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, diganjal dengan kain	S : O : pasien nampak tenang
11.00		Melakukan penghisapan lendir	S ; O :lendir berhasil terhisap
12.00		Mengauskultasi suara paru	S : O : Masih ada bunyi rinkhi saat ekspirasi
13.00		Mengkaji tanda tanda vital	S : O : HR : 100 x/mnt S :37,8 C RR : 31x/mnt SpO2 : 96%

11. Evaluasi

Tgl/jam	Dx	Evaluasi	Ttd
5/11/15 14.45	I	S :- O : Lendir pada mulut berkurang, lidah menjulur keluar, terdapat bunyi ronki pada paru saat ekspirasi, masih sesak nafas A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Lakukan penghisapan lendir saat keluar secret - Monitoring ttv - Kolaborasi obat
5/11/15 14.45	I	S : - O : Nampak sesak, terpasng mode ventilator pcv dengan terpasang mode ventilator dengan O2 50, T.insp 0,80, P.insp 15, F 25, PEEP 5, Psupp 12, terdapat ronki, HR : 100 x/mnt, S :37,8 C, RR : 31x/mnt, SpO2 : 96% A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Auskultasi paru - Pemberian o2 pada ventilator - Pantau TTV