1. Pasien
Nama An. A, Umur 10 bulan, Alamat bae kudus, Jenis kelamin perempuan, Anak ke 3, Diagnosa febris confulsif, Tanggal masuk 29 oktober 2015, Tanggal Pengkajian 29-10-2015, No cm :719673
2. Penanggung jawab
Nama Tn.A, Umur 35 tahun, Agama islam, Pendidikan SD, Pekerjaan pedagang, alamat bae kudus, status perkawinan kawin
3. Riwayat penyakit
Keluhan utama : Panas
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD rumah sakit XY kudus paada tanggal 29 oktober 2015 jam 08.00 pagi dengan keluhan panas sejak 4 hari terutama panas kumat saat malam hari dan sesak nafas dengan mual,di igd mendapat terapi infus RL 12tpm injeksi ceftriaxone 2x200mg, paracetamol 3x1cth kemudian pada jam 08.00 pasien di pindah di ruang dahlia 1 dengan terapi obat yang sama, selama di ruang dahlia 1 pasien mengalami kejang 3x dan sesak nafas sehingga pasien di pindah di ruang picu nicu pada jam 15.00 agar mendapat perawatan yang lebih intensif.
Riwayat masalalu : Klien belum pernah menderita penyakit seperti yang sekarang ini sebelumnya
Riwayat keluarga : Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang menurun maupun menular
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaaan umum : pasien tampak lemah dan apatis
Kesadaran : Composmentis (GCS 15)
Tanda-tanda Vital
TD : 99/70mmhg, N ; 181 x/m, RR : 36 / menit, S : 38,9 c, Spo2 :95%
BB : 8,8 kg, TB : 74 cm , LL : 11 cm, LK : 40 cm
Pemeriksaaan Head to toe
Kepala : Simetris, rambut tipis, penyebaran rambut merata, tidak ada lesi dan tidak ada benjolan
Wajah : bersih, tampak pucat
Mata : Simetris, sclera tampak agak pucat, pupil isokor
Hidung : bersih, secret tidak ada, simetris, epitaksis tidak ada
Mulut : simetris, bersih, tidak ada stomatitis, Mukosa bibir kering
Telinga : Simetris, tidak ada serumen
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Thorak
- Ins : Tidak ada luka, pernafasan simetris, retraksi dada tidak ada
- Pal : Tidak ada benjolan
- Per : Sonor
- Aus : terdapat suara ronkhi, tidak terdapat whezing
Jantung
- Ins : ictus cordis tidak nampak di ICS V mid clavicula sinestra
- Pal : Ictus cordis teraba di ICS V mid clavicula sinistra
- Per : Pekak
- Aus : Bunyi jantung 1 dan 2 tidak ada suara tambahan
Abdomen
- Ins : Tidak ada lesi, umbilikus normal, perut kembung
- Aus : bising usus +, 26 x / mnt
- Pal : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa
- Per : suara hipertimpani
Genetalia : Tidak ada luka, bersih, belum di khitan
Rektal : Bersih, tidak ada luka, hemoroid tidak ada
Integumen : Tidak ada luka, anemis -, sianosis -, akral dingin, Crt <2 detik
Ekstremitas Atas : Luka tidak ada, kekuatan otot 55555|55555
Ekstremitas Bawah : Luka tidak ada, kekuatan otot 55555|55555
5. Pemeriksaan penunjang
6. Program diet maupun pengobatan terkait
Terapi tanggal 29/10/2015
RL 12 tetes
Injeksi :
- ceftriaxone 2 x 500 mg
- Noralges 3x 90 mg
- Dexa 3x1/2 mg
- Ranitidin 3x125 mg
- Midazolan 0,2 mg
Oral :
- pct 3x1 cth
- Zink 1x1 cth
Pemasangan NGT
Pemasangan nasal kanul NRM dengan O2 7 lt
Baca Juga : Asuhan Keperawatan Pada An. M Dengan DHF (Dengue Hemorrhagic Fever)
Baca Juga : Asuhan Keperawatan Pada An. M Dengan DHF (Dengue Hemorrhagic Fever)
7. Analisa data
No/tgl
|
Data
focus
|
problem
|
etiologi
|
29/10/15
15.00
|
DS
: -
DO
: - Badan tampak lemah dan panas, mukosa bibir kering, wajah tampak pucat
-
Suhu
38,90 C
-
Nadi
126x /menit
-
RR
36x /menit
-
Spo2
95%
-
TD
: 99/70mmhg
|
Hipertermi
|
Proses
inflamasi
|
29/10/15
15.05
|
DS
: -
DO
: - pasien tampak kejang 3x
-
Suhu
38,90 C
-
Nadi
181x /menit
-
RR
36x /menit
-
Spo2
95%
-
TD
: 99/70mmhg
|
Resiko
cidera
|
Aktivitas
Kejang
|
8. Prioritas diagnosa
Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
Resiko cidera berhubungan dengan aktivitas kejang
9. Intervensi
Tgl/jam
|
Dx
|
NOC
|
NIC
|
Activity
|
29/10/15
15.10
|
I
|
Setelah
dilakukan asuhan kperawatan selama 3 x 7jam diharapkan tercapai
NOC
:
Termoregulasi
dengan KH :
- suhu tubuh dalam
rentan normal ( 36,50 – 37,50 C )
- nadi dalam
rentan normal (70 – 120x /menit)
- RR dalam rentan
normal (18 – 30x /menit)
- Tingkatkan
intake cairan dan nutrisi
- Tidak ada
perubahan warna kulit
|
Regulasi
suhu
|
- Monitor suhu
- Tingkatkan
sirkulasi udara
- Monitor TD, N,
RR dan suhu
- Monitor suhu
warna dan kelembapan kulit.
- Kompres hangat
- Berikan pengobatan
untuk mengatasi penyebab demam
|
29/10/15
15.10
|
II
|
Setelah
dilakukan asuhan kperawatan selama 3 x 7jam diharapkan tercapai
NOC
:
Resiko
cedera dapat di kontrol dengan KH :
- Pasien bebes
dari cedera
- Keluarga pasien
mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah cedera
|
Menejemen
lingkungan
|
- Sediakan
lingkungan yang aman untuk pasien
- Identifikasi
kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien
- Menganjurkan
keluarga untuk menemani pasien
- Memindahkan
barang-barang yang dapat membahayakan
|
10. Implementasi
Tgl
& Jam
|
Dx
|
Implementasi
|
Respon
|
Ttd
|
29/10/15
15.30
|
II
|
Menyediakan
lingkungan yang aman untuk pasien
|
DS
:
DO
: pasien tampak menangis saat di pindah
|
|
16.00
|
I
|
Menggantikan
cairan infuse
|
DS
: -
DO
: cairan infus terpasang, NaCL 12tpm
|
|
16.30
|
II
|
Mengidentifikasi
kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien
|
DS
: -
DO
: pasien terpasang NGT, nasal kanul dan opa
|
|
17.00
|
I
|
Memberikan
O2 2 liter mengunakan nasal kanul
|
DS
: -
DO
: pasien nampak sesak
|
|
19.00
|
I
|
Memberikan
-
ceftriaxone
2 x 500 mg
-
Noralges
3x 90 mg
-
Dexa
3x1/2 mg
-
Ranitidin
3x125 mg
-
Paracetamol
3 x 1 cth
|
DS
:
DO
: obat masuk dengan lancar
|
|
19.15
|
II
|
menyediakan
lingkungan yang aman untuk pasien
|
DS
:
DO
: bed pasien terpasang side rail
|
|
19.30
|
II
|
Menganjurkan
keluarga untuk menemani pasien
|
DS
: ibu bersedia
DO
: saat di temani ibunya, pasien nampak tenang
|
|
19.45
|
I
|
Memberikan
kompres hangat
|
DS
: -
DO
: Klien Nampak menggigil
|
20.00
|
I
|
memonitor
suhu tubuh
|
DS
: -
DO
: S: 38,6O C
|
|
20.30
|
II
|
Memindahkan
barang-barang yang dapat membahayakan pasien
|
DS
:
DO
: barang barang pasien ada di depan pasien
|
|
30/10/15
08.00
|
I
|
Memantau
Monitor TD, N, RR, HR,SPO2
|
DS
:-
DO
:
TD:
95/73 mmhg
N
: 124/mnt
RR
: 36x/mnt
HR
: 144 x/mnt
Spo2
: 99x/mnt
|
|
08.10
|
I
|
Memonitor
suhu tubuh
|
DS
:
DO
:suhu pasien 38,5 C
|
|
08.30
|
II
|
Membersihkan
tempat tidur pasien
|
DS;
-
DO
: pasien tampak tenang
|
|
09.00
|
I
|
Memberikan
-
ceftriaxone
2 x 500 mg
-
Noralges
3x 90 mg
-
Dexa
3x1/2 mg
-
Ranitidin
3x125 mg
-
Zink
: 1x1
-
Midazolan
: 0,2 mg
|
DS
: -
DO
: obat berhasil masuk
|
|
10.00
|
I
|
Memberikan
O2 7 liter mengunakan nasal kanul NRM
|
DS
: -
DO
: sesak pasien berkurang
|
|
10.30
|
I
|
Memonitor
suhu tubuh dan TD, HR,RR
|
DS
:
DO
:
S
:38,4C
TD
:90/68 mmhg
HR
:135x/mnt
RR
:38/mnt
HR
:139/mnt
Spo2
: 89
|
|
11.00
|
II
|
Memberikan
posisi yang nyaman
|
DS
:
DO
:pasien terlihat nyaman
|
|
11.20
|
I
|
Memonitor
kesadaran pasien
|
DS
: -
DO
: pasien tampak lemah dan kesadaran apatis
|
|
11.50
|
II
|
Menganjurkan
keluarga untuk menenangkan pasien jika rewel
|
DS:
ibu bersedia
DO
: Ibu nampak sedang menenangkan klien
|
|
13.00
|
I
|
Memberikan
kompres hangat
|
DS
:-
DO
: klien tampak lebih nyaman
|
|
31/10/15
08.00
|
I
|
Memonitor
TD,HR,RR, SPO2
|
DS
:-
DO
:
TD
: 94/75 mmhg
HR
: 117 x/mnt
RR
: 30 x/mnt
SPO2
: 98
|
|
08.40
|
II
|
Mengganti
popok pasien
|
DS
: -
DO
: pasien nampak lebih nyaman
|
|
09.00
|
I
|
Memonitor
Suhu
|
DS
:
DO
:suhu pasien 37,3 c
|
|
09.15
|
I
|
Memberikan
-
ceftriaxone
2 x 500 mg
-
Noralges
3x 90 mg
-
Dexa
3x1/2 mg
-
Ranitidin
3x125 mg
-
Zink
: 1x1
-
Midazolan
: 0,2 mg
|
DS
: -
DO
: obat berhasil masuk
|
|
10.00
|
II
|
Mamberikan
posisi tidur yang nyaman
|
DS
:
DO
: Pasien tidur dengan tenang
|
11. Evaluasi
Tgl/jam
|
Dx
|
Evaluasi
|
Ttd
|
31-10-2015
13.30
|
I
|
S
: -
O
: - Suhu : 37,30 C
-
S
: 37,3 c
-
TD
: 94/75 mmhg
-
HR
: 117 x/mnt
-
RR
: 30 x/mnt
-
SPO2
: 98A : masalah belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi
-
Kolaborasi
medis
-
Kompres
hangat
Monitor
TTV
|
|
31-10-2015
13.30
|
II
|
S
: -
O
: - pemberian O2 7 liter nasal kanul NRM
-
Residu
berwarna kuning dengan jumlah banyak
-
Pasien
masih terlihat apatis dan lemah
A
: Masalah Belum Teratasi
P
: Lanjutkan Intervensi
-
monitor
kebutuhan pasien
-
berikan
posisi yg nyaman
|
