Asuhan Keperawatan Pada Tn.S Dengan Thypoid

Asuhan Keperawatan Pada Tn.S Dengan Thypoid Di Ruang Melati RSUD XY Pati

1. Pasien

Nama Ny.S, Jenis kelamin perempuan, Umur 27 Tahun, Alamat Ds. beketel 5/3,kec kayen-pati, Pendidikan SMP , Pekerjaan IRT, Status perkawinan kawin, Agama Islam, Diagnosa Medis Demam Thipoid , No. RM 002934

2. Penanggung Jawab

Nama Ny. H, Jenis kelamin perempuan, Umur 45 Tahun, Agama islam, Pekerjaan Pedagang, Alamat Ds. beketel 5/3,kec kayen-pati, Hubungan dengan klien Kakak

3. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : Klien mengatakan demam

Riwayat Kesehatan Sekarang : Sebelum klien di rawat di rumah sakit klien mengatakan mengalami demam, belum BAB selama 2 hari,tidak nafsu makan, selama 4 hari dan sudah di tangani dengan obat warung dan keadaan klien Tidak ada perubahan. Pada tanggal 27 februari 2017 keluarga klien membawa klien ke rumah sakit RSUD XY Pati dengan keluhan yang sama dengan di rumah, di IGD pasien dilakukan pemeriksaan dengan TD 130/90 mmHg HR 110 x/menit RR 26 x/menit Suhu 38,8C GCS 15. Kemudian di berikan terapi infus RL 20tpm, Paracetamol 2 x 500 mg tab, Ceftriaxone 2 x 1 gr, Ranitidine 2 x 25 mg setelah di observasi dokter menyarankan agar klien di rawat di rumah sakit ini di ruang melati bagian penyakit dalam dan di pindahkan ke ruang melati pada tanggal 27 februari 2017

Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan tidak mengalami penyakit seperti ini sebelumnya, biasanya hanya demam biasa dan sembuh setelah di beri obat warung dan klien juga mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya

Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan bahwa ibunya pernah mempunyai penyakit thypoid dan sempat di rawat di rumah sakit sentra medika selama 3 hari pada tahun 2012. Kakek klien meninggal di akibatkan karena kecelakan dan cidera di bagian kepala

4. Pola Fungsional

No	Pola kebiasaan	Di rumah	Di rumah sakit
1	Pola nutrisi Makan	Nasi lauk pauk dan sayur mayor	Nasi tim
1	Frekuensi	3x sehari 1 porsi penuh	3x sehari, hanya habis 6 sendok atau ½ porsi.
	Minum	Air putih, teh dan kopi	Air puth
	Frekuensi	Kurang lebih 1 liter	Kurang lebih 3 gelas aqua 1 gelas aqua 220 ml
2	Pola eliminasi BAB Konsistensi, Warna	- Lembek, kuning dengan bau khas	- Tidak bisa BAB
2	Frekuensi	1x setiap hari	Selama di rumah sakit belum pernah BAB
	BAK Warna, Frekuensi, Volume	- Kuning jernih, 6x sehari, Kurang lebih 850cc	- Kuning jernih, 3x sehari, Kurang lebih 425
3	Pola aktivitas	Bekerja	Selama di rumah sakit klien hanya beristirahat dan berbaring di tempat tidur
4	Pola istirahat tidur - - Malam - Siang	- Klien tidur dari jam 21.00 s/d 05.00 - Klien tidak pernah tidur siang	- Klien tidur dari jam 23.00 s/d 05.00 - Klien tidur siang 2 sampai 3 jam per hari
5	Pola personal hygiene Mandi Keramas Gunting kuku	- 2x sehari - 2x 1 minggu - 1x 1 minggu	- 1x sehari - Belum - Belum

5. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : sedang

Kesadaran : composmetis (CM) dengan GCS 15 (E4 M6 V5)

TD 130/90 mmH, HR 110 x/menit, RR22 x/menit, Suhu 38,oC

b. Pemeriksaan antropometri

BB sblm masuk RS : 67 Kg

BB saat pengkajian : 64 kg

TB : 165 Cm

BB Ideal = ( TB – 100 ) x 90 %

= ( 165 – 100 ) x 90 %

= 65 x

= 58,5 Kg

c. Pemeriksaan Head to toe

Kepala : simetris, warna rambut hitam tampak bersih tidak ada benjolan, rambut mudah rontok

Wajah : wajah tampak pucat dan kemerahan

Mata : simetris, konjungtiva anemis, sclera berwarna putih

Hidung : simetris, tampak bersih tidak terdapat scret

Telinga : simetris tampak bersih tidak terlihat serumendi sekitar telinga

Mulut : tampak bersih, gigi lengkap dengan warna kekuningan, lidah tampak bersih

Leher : tidak terlihan pembengkakan di area leher

Thorax

I : simetris, pada saat bernafas pengembangan paru kanan dan kiri sama
P : tekanan vocal fremitus sama, tidak terdapat nyeri tekan pada bagian dada.
P : terdapat bunyi hiper sonor
A : suara nafas klien bronchovesikuler, tidak terdapat suara tambahan

Jantung

In : posisi dada simetris, terlihat ictus cordis di IC 5 mid clavicula
Pa : tidak terdapat nyeri tekan, teraba ictus cordis pada posisi miring di intercosta 5 midclavicula sinistra
Pe : pekak, konfigurasi lateral
Au : S1 dan S2 murni

Abdomen

I : perut klien terlihat buncit, umbilicus tidak menonjol dan berada di tengah
A : terdengar bising usus klien dengan frekuensi 9x/ menit
P : teraba massa feces dibagian perut bawah kuadran kiri.
P : saat di ketuk terdengar bunyi suara tympani

Ekstermitas atas : tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm

Ekstermitas bawah : kedua kaki dapat di gerakkan dengan normal

Genetalia : jenis kelanin laki laki, tidak ada masalah di daerah genetalia

6. Pemeriksaan penunjang

7. Terapi Obat

Tanggal 27 februari - 01 maret 2017

Oral : Paracetamol 2 x 500 mg tab, Dulcolax susp 5 mg

Injeksi : Ceftriaxone 2 x 1 gr melalui intra vena (iv), Ondansetron 2 x 4 mg melalui intra vena (iv), Ranitidine 2 x 25 mg melalui intra vena (iv), Infus RL 20 tpm

Baca Juga : Askep Perioperatif ( Pre, Intra, Post) Pada Ny. N Dengan Debridement

Asuhan Keperawatan Pada Tn.S Dengan Thypoid Di Ruang Melati RSUD XY Pati

8. Analisa data

Tgl/jam	Data	Etiologi	Problem
1/3/2016 13.00	DS : Klien mengatakan demam semenjak 4 hari yang lalu DO : S : 38⁰C Wajah tampak kemerahan, Ekstrimitas atas tampak klien berkringat Hasil pemeriksaan widal (+)	Proses infeksi salmonella thypi	Peningkatan suhu tubuh (hipertermi)
13.00	DS : Klien mengatakan mual dan tidak nafsu makan. DO : klien tampak lemas, konjungtiva anemis, klien hanya menghabiskan 6 sendok makan atau ½ porsi IMT = ( TB – 100 ) x 90 % = ( 165 – 100 ) x 90 % = 65 x = 58,5 Kg	intake yang tidak adekuat (anoreksia)	Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

9. Prioritas diagnosa

- Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi ) berhubungan dengan proses infeksi salmonella thypi

- Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat (anoreksia)

10. Intervensi

Tgl/jam	Dx	NOC	NIC	Activity	Ttd
1/3/2017 13.15	1	Setelah di lakukan asuhan keperawatan selama 3 x 5 jam di harapkan suhu tubuh menurun dengan KH: - Klien tampak segar - Mukosa bibir lembab - Kulit tidak kemerahan - Suhu tubuh dalam batas normal (36–37⁰c)	Manajemen fever	1. Lakukan pendekatan kepada klien 2. Kaji keadaan umum dan tanda tanda vital pasien 3. Kaji penyebab peningkatan suhu tubuh. 4. Beri kompres air hangat pada kening. Ketiak, dan daerah lipatan paha 5. Anjurkan klien minum sesuai kebutuhan dan teratur 6. Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan cairan infus atau pariental - RL : 20 tpm - Antibiotic : Ceftriaxone 2 x 1 gr 7. Antipiretik : Paracetamol 2 x 500 mg tab

Baca Juga : Askep Pada Tn.D Dengan BPH Di Ruang Melati Rsud XY Pati

13.15

Setelah di lakukan asuhan keperawatan selama 3 x 5 jam di harapkan klien menghabiskan 1 porsi penuh makanannya dengan KH :

- Klien tampak segar

- Wajah klien tidak pucat

- Nafsu makan bertambah

- Berat badan naik

- Porsi makan dapat di habiskan

- Tanda tanda vital dalam rentan normal

TD : 110-130/60-90 mmhg

RR : 16-20 x/menit

S : 36,5 – 37,5 C

N : 70- 90 x/menit

Manajemen nutrisi

1. Kaji keadaan umum pasien

2. Kaji makanan yang di sukai dan tidak di sukai klien

3. Pantau berat badan klien selama 3 hari

4. Anjurkan klien memakan makanan selagi hangat

5. Dorong makan sedikit sedikit tapi sering.

6. Kolaborasi medis

7. Berikan terapi cairan infus

8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diit tinggi serat dan rendah garan.

11. Implementasi

Tgl/jam	Dx	Implementasi	Respon	Ttd
1/3/ 2017 13.25	1	Melakukan pendekatan kepada klien	DS: Klien mengatakan percaya terhadap tindakan perawat DO : Klien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap perawat
13.45	1,2	Mengkaji tingkat kesadaran dan keadaan umum klien	DS : pasien kooperatif DO: Keadaan umum lemas, tingkat kesadaran composmetis TD: 130/90 MmHg N :110x/menit Rr : 22x/menit, S :38⁰C
14.00	1	Mengkaji penyebab peningkatan suhu tubuh	DS :Klien mengatakan tidak mengetahui penyebab suhu tubuh meningkat DO : klien tampak kebingungan
14.30	2	Menganjurkan klien makan makanan selagi hangat	DS : Klien mengatakan nafsu makannya bertambah DO: Klien menghabiskan 10 sendok makan dari porsinya.
14.50	1	Memberikan kompres air hangat pada kening, ketiak dan daerah lipatan paha	DS: Klien mengatakan panas di badannya sudah berkurang DO: Suhu tubuh klien menurun
15.30	1	Membantu perawat dalam pemberian terapi obat antipiretik dan antibiotic berupa : paracetamol 3x500 mg(oral), ceftriaxone 2x1 gr (iv)	DS: Klien mengatakan suhu tubuh menurun setelah di beri obat DO: Suhu 37,6⁰C
15.45	2	Membantu perawat memberikan terapi obat mual ondansetron 2x4 mg (iv)	DS: klien mengatakan setelah di beri obat rasa mual berkurang DO: nafsu makan bertambah
2/3/ 2017 13.30	1,2	Mengkaji tingkat kesadaran dan keadaan umum klien	DS : pasien kooperatif DO: Keadaan umum lemas, tingkat kesadaran composmetis TD: 130/80 MmHg N : 100x/menit S : 37⁰C, RR: 22x/menit7
14.00	1	Mengnjurkan klien minum sesuai kebutuhan dan teratur	DS: klien mengatakan bersedia menurutu anjuran dari perawat DO: pasien Nampak minum sedikit
14.30	2	Mencatat status nutrisi pasien, turgor kulit, berat badan,riwayat mual/muntah dan diare	DS: Klien mengatakan nafsu makan bertambah DO: status nutrisi bertambah, berat badan 64 kg, riwayat mual ada, muntah tidak ada, diare tidak ada
15.00	1	Memberikan kompres air hangat pada kening klien	DS: Klien mengatakan tubuhnya tida terlalu demam lagi./ menurun DO: obat masuk dengan lancar
15.30	1	Membantu perawat dalam memberikan obat antipiretik dan antibiotic berupa: paracetamol 3x500 mg (oral), ceftriaxone 2x1 gr (iv	DS: Klien mengatakan badannya sudah tidak demam lagi setelah di beri obat DO : Suhu tubuh klien 37⁰C
15.45	2	Membantu perawat memberikan terapi obat mual berupa ondansetron 2x4 mg (iv)	DS: Klien mengatakan rasa mual berkurang DO : Nafsu makan klien bertambah
3/3 201 14.00	1,2	Mengkaji keadaan umum klien dan tanda tanda vital pasien	DS : pasien kooperatif DO : Keadaan umum baik, kesadaran composmetis TD : 130/90 MmHg N : 92x/menit S : 36,5⁰C Rr : 22x/menit
14.30	2	Mencatat status nutrisi klien, turgor kulit,berat badan dan riwayat mual/muntah dan diare	DS : Klien mengatakan nafsu makannya semakin bertambah DO : Nutrisi klien bertambah, turgor kulit baik, berat badan 64 kg, riwayat mual berkurang muntah tidak ada, diare tidak ada.
15.30	1.2	Membantu perawat dalam memberikan obat antipiretik dan antibiotic berupa: paracetamol 3x500 mg (oral), ceftriaxone 2x1 gr (iv)	DS: Klien mengatakan badannya sudah tidak demam lagi setelah di beri obat DO : Suhu tubuh klien 36,5⁰C
15.45	1	Membantu perawat memberikan terapi obat mual berupa ondansetron 2x8mg (iv)	DS: Klien mengatakan rasa mual sudah tidak ada DO :Klien tampak segar dan nafsu makan klien bertambah

12. Evaluasi

Tgl/jam	Dx	Evaluasi	Ttd
3/3 2017 16.00		S : Klien mengatakan sudah tidak demam lagi, badan tidak terasa panas lagi O: - Keadaan umum baik - Klien tidak tampak berkeringat lagi - Terpasang infus RL 20 tpm - Suhu bada 36,5⁰C A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
16.00		S : Klien mengatakan nafsu makan bertambah O : - Keadaan klien baik - Wajah klien sudah tidak pucat - Berat badan masih sama 64 kg - Klien menghabiskan1 porsi makannya TD : 120/90 MmHg N : 92x/menit S : 36,5⁰C RR : 22x/menit A : Masalahteratasi P : Intervensi di hentikan Dokter menganjurkan agar klien di rawat di rumah atau klien sudah bias pulang.