1. Identitas Klien
Nama Tn.S, Jenis kelamin Laki laki, Umur 58 Tahun, Alamat Ds. Landoh 02/05,kec kayen-pati, Pendidikan SD, Pekerjaan Petani, Status perkawinan kawin, Agama Islam, Diagnosa Medis HIPERTENSI
No. RM 719994
2. Penanggung Jawab
Nama Tn.A, Jenis kelamin Laki-laki, Umur 31 Tahun, Agama islam, Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Ds. Landoh 02/05,kec kayen-pati, Hubungan dengan klien Ayah
3. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : klien mengatakan nyeri pada kepala
Riwayat Kesehatan Sekarang : Tn S mengatakan kepalanya pusing muter-muter, panas selama 1 minggu, nyeri pada dada, sulit BAB, BAB berwarna agak kecoklatan. Sebelumnya Tn. S memeriksakan penyakitnya di Puskesmas Demak, karena tak kunjung ada perubahan maka istri beserta keluarga membawa Tn. S Ke RSUD XY Pati pada tanggal 5 februari 2017 jam 14.00 WIB. Tiba di UGD sekitar jam 15.00 WIB, oleh dokter jaga pasien didiagnosa Chest Pain dan Hipertensi dengan TD 160/100 mmHg, RR 24 x/mnt, Nadi 102 x/mnt, S 37,8‘ C. Pemeriksaan penunjang terapi Tn. S di IGD yaitu laboratorium darah rutin dan Tn.S mendapat terapi obat Amlodipin 5 mg 0-0-1 dan Lisinopril 5 mg 1-0-0. Untuk mendapat perawatan dan pengobatan lebih lanjut maka Tn. S dirawat di ruang Melati .
Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Klien mengatakan penyakit yang pernah dialami Tn. S adalah hipertensi kurang lebih 4 tahun yang lalu dan sampai sekarang, 2 tahun yang lalu Tn.S pernah dirawat di Puskesmas Mijen dengan penyakit Hipertensi, dan lamanya dirawat Tn. S mengatakan lupa/ tidak ingat.
Riwayat Kesehatan Keluarga : Tn. S mengatakan dikeluarganya yaitu ibu dari Tn. S pernah menderita Hipertensi.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmetis (CM) dengan GCS 15 (E4 M6 V5)
TD = 150/100 mmHg, HR= 98X/ menit frekunsi reguler kekuatan kuat, RR= 22 x/ menit dan T= 36,5‘ C.
Tn. S mengatakan nyeri pada kepala :
Paliatif : Peningkatan tekanan vaskuler cerebral
Quallity : seperti diremas –remas, gliyeng dan terasa berat
Regio : kepala
Skala = 6
Time : setiap saat terutama pada saat bangun dari tidur
b. Pemeriksaan Head to toe
Kepala : simetris, rambut hitam mulai beruban, tidak atau benjolan
Wajah : wajah tampak kemerahan, otot muka tegang, wajah tampak meringis merasakan nyeri
Mata : simetris, seklera ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor
Hidung : simetris, mukosa hidung tampak lembab, tidak terdapat scret
Telinga : simetris tampak bersih tidak terlihat serumendi sekitar telinga
Mulut : mukosa bibir lembab, simetris, tidak ada lesi dan berwarna gelap
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Thorax
- I: posisi dada simetris, pergerakan dada simetris, ada retraksi dinding dada
- P: Tidak ada nyeri dada, fremitus fokal sama antara kanan dan kiri
- P: Sonor seluruh lapang paru
- A:Vesikuler
Kardiovaskuler
- I: Ictus cordis tidak terlihat di intercosta ke 5 mid clavikula sinistra
- P: ictus cordis teraba, tidak ada nyeri tekan
- P: jantung redup
- A; suara 1 dan 2 terdengar bunyi lub dub lub dub
Abdomen
- I : simetris
- A : bissing usus 15x/menit
- P : tidak terdapat nyeri tekan, teraba massa padat di abdomen kiri bawah
- P : redup
Aktifitas : Seperti mandi, berpakaian, toileting Tn. S DIBANTU oleh keluarga dan untuk aktivitas makan Tn. S dengan MANDIRI.
Ekstermitas atas : tangan kiri terpasang infus RL
Ekstermitas bawah : kedua kaki dapat di gerakkan dengan normal
Genetalia : jenis kelamin laki laki, tidak ada kelainan penyakit pada bagian alat reproduksi.
5. Pola kebiasaan sehari hari
6. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium didapatkan golongan darah Tn. S (B), Hema Rutin 5 Diff meliputi: Eosinofil L 0.7 L (2-4)
MCH H 33.4 pg (27.0-31.0)
MCHC H.38.7 g/dL (33.0-37.0)
elektrolit meliputi kalium L 3.0 mmol/L (3.6-5.5)
7. Program diet maupun pengobatan terkait
- ISDN 2 x 5 mg,
- Amlodipin 1 x 5 mg,
- Diazepam 2 x 5 mg, dan
8. Analisa Data
Tgl/jam
|
Data
fokus
|
Probeml
|
Etiologi
|
7/2/2017
13.15
|
Ds
: Pasien mengatakan kepalanya pusing
Do
:
Paliatif
: Peningkatan tekanan vaskuler serebral,
Quality
:.Seperti diremas-remas, gliyeng dan terasa berat,
Regio
: Kepala,
Skala
: skala nyeri 6,
Time
: Setiap saat terutama pada saat bangun dari tidur.
- TTV : BP =
150/100 mmHg, HR= 98X/ menit frekunsi reguler kekuatan kuat, RR= 22
x/ menit dan T= 36,5‘ C.
- Wajah tampak
kemerahan, otot muka tegang, wajah tampak meringis merasakan nyeri.
|
Gangguan
rasa nyaman nyeri
|
Peningkatan
tekanan vaskuler serebral
|
13.15
|
Ds
:
Pasien
mengatakan hipertensi adalah tekanan darah tinggi, makanan yang harus
dihindari adalah rendah lemak dan rendah garam, dan untuk hal hal lain
tentang penyakit hipertensi pasien .mengatakan tidak tahu, Pasien mengatakan
sampai.saat ini (sebelum masuk RS ) kebiasaannya .merokok.
Do
:
Pasien
meminta informasi.
|
Kurang
pengetahuan
|
Kurang
informasi tentang penyakit
|
9. Prioritas Diagnosa
Gangguan rasa nyaman nyeri : sakit kepala b.d peningkatan tekanan vaskuler cerebral.
Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang penyakit
10. Intervensi
Tgl/jam
|
Dx
|
NOC
|
NIC
|
Ttd
|
7/2/2017
13.20
|
1
|
Setelah
dilakukan tindakan selama 3x7 jam diharapkan pasien tidak mengalami nyeri,
dengan kriteria hasil :
Nyeri
/hilang terkontrol, skala nyeri dari 6 menjadi 0
|
Manajemen
nyeri
- Kaji TTV
- Kaji nyeri ,
catat lokasi, karakteristik, beratnya (skala 0-10)
- Anjurkan teknik
relaksasi distraksi nafas dalam
- Pertahankan
tirah baring selama fase akut
|
|
13.20
|
2
|
Setelah
dilakukan tindakan selama 3x7 jam diharapkan akan tercapai, NOC : kurang
pengetahuan dapat teratasi dengan Kriteria hasil :
Pasien
dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan.
|
Teaching
: disease Process
- Kaji tingkat
pengetahuan pasien tentang penyakit
- Kaji kesiapan
dan hambatan dalam belajar
- Berikan
penyuluhan kesehatan tentang penyakit,penyebab, tanda gejala,faktor resiko,
akibat pencegahan, makanan yang dianjurkan dan makanan yang harus dihindari
atau dibatasi.
|
11. Implementasi
Jam
|
Dx
|
Implementasi
|
Respon
|
Ttd
|
7/2/2017
13.30
|
1
|
Memonitor
tanda-tanda vital
|
Ds
: klien bersedia di TTV
Do
:
TD
150/100 mmHg
RR
22 x/menit
T 36,5
oC
Nadi
: 98 x/menit dengan frekuensi kuat, serta teratur
|
|
13.45
|
1
|
Mengkaji
nyeri
|
Ds
: klien bersedia dilakukan pengkajian
P
; Peningkatan tekanan vaskuler serebral
Q :
Seperti diremas-remas, gliyeng dan terasa berat
R
: Kepala
S
: 6
T
: Setiap saat terutama pada saat bangun dari tidur.
Do
: pasien tampak meringis menahan sakit
|
|
14.15
|
1
|
Menganjurkan
teknik relaksasi nafas dalam
|
Ds
: klien bersedia mengikuti ajaran yang diberikan
Do
: klien terlihat mengambil nafas dalam dan menghembuskan secara pelan-pelan .diulangi
3 sampai 4 kali
|
|
14.30
|
1
|
Mempertahankan
tirah baring
|
Ds
: Klien bersedia mengatakan mau istirahat
Do
: Tampak klien dalam posisi terlentang
|
15.00
|
2
Mengkaji
kesiapan dan hambatan dalam belajar
Ds
: klien dan keluarga mengatakan siap untuk diberi penyuluan oleh perawat
Do
: Lingkungan sekitar pasien tenang, pasien dalam posisi semi fowler (setengah
duduk)
15.15
|
2
|
Melakukan
penyuluhan kesehatan tentang penyakit,penyebab, tanda gejala, factor resiko,
akibat pencegahan, makanan yang dianjurkan dan makanan yang harus dihindari
atau dibatasi.
|
Ds
: klien mengatakan mengerti dengan penjelasan perawat dan akan mencoba untuk
berhenti merokok , lebih berhati-hati dalam menjaga pola makan.
Do
: klien kooperatif
|
|
15.35
|
2
|
Memberikan
obat oral berdasarkan advis dari dokter
(ISDN 5 mg, amlodipin 5 mg) |
Ds
: pasien bersedia di beri obat oral
Do
: obat oral diminum setelah klien sarapan
|
|
8/2/2017
13.30
|
1
|
Mengkaji
skala nyeri
|
Ds :
klien bersedia dilakukan pengkajian
P : Peningkatan tekanan vaskuler
serebral
Q :.muter-
muter
R : Kepala
S : 5
T
: Setiap saat terutama pada saat bangun dari tidur.
Do
: pasien tampak meringis menahan sakit
|
|
13.45
|
1
|
Memonitor
tanda-tanda vital
|
Ds
: klien bersedia di TTV
Do
:
Td
: 140/100 mmHg
Rr
: 22 x/menit
T :
36,8 oC
Nadi
: 90 x/menit dengan frekuensi kuat, serta teratu
|
|
14.20
|
2
|
Mengkaji
tingkat pengetahuan pasien tentang penyakit
|
Ds
:
Klien mengatakan sudah mulai paham dan minta di jelaskan lagi
Do
: klien nampak siap di berikan informasi tentang hipertensi
|
|
14.40
|
2
|
Melakukan
penyuluhan kesehatan tentang penyakit,penyebab, tanda gejala, factor resiko,
akibat pencegahan, makanan yang dianjurkan dan makanan yang harus dihindari
atau dibatasi
|
Ds
:klien mengatakan mengerti dengan penjelasan perawat dan akan mencoba untuk
berhenti merokok , lebih berhati- hati dalam menjaga pola makan.
Do
: klien kooperatif
|
|
15.20
|
1
|
Mempertahankan
tirah baring
|
Ds
: Klien bersedia mengatakan mau istirahat
Do
: klien Tampak tenang dengan posisi terlentang
|
|
15.30
|
1
|
Memberikan
obat oral berdasarkan advis dari dokter
(ISDN 5 mg, amlodipin 5 mg) |
Ds
: pasien bersedia di beri obat oral
Do
: obat masuk melalui mulut dengan lancer tanda ada rasa mual
|
|
9/2/2017
13.30
|
2
|
Memonitor
tanda-tanda vital
|
Ds
: klien bersedia di TTV
Do
:
Td
: 140/90 mmHg
Rr
: 20 x/menit
T :
36 oC
Nadi
: 74 x/menit dengan frekuensi kuat, serta teratur
|
|
14.15
|
1
|
Mengkaji
nyeri
|
Ds : klien bersedia dilakukan pengkajian
P : Peningkatan tekanan vaskuler serebral
Q : gliyeng dan sudah mulai mereda
R : Kepala
S : 3
T : Setiap saat terutama pada saat bangun dari
tidur.
Do : pasien tampak meringis menahan sakit
|
|
14.45
|
1
|
Menganjurkan
teknik relaksasi nafas dalam
|
Ds
: klien bersedia mengikuti ajaran .yang diberikan
Do
: klien terlihat mengambil nafas dalam dan menghembuskan secara pelan-pelan diulangi
3 sampai 4 kali.
|
|
15.30
|
2
|
Mengkaji
tingkat pengetahuan pasien tentang penyakit
|
Ds
:klien bersedia dikaji pengetahuannya
Do
: klien sudah bisa menyebutkan apa itu definisi dari hipertensi, penyebab,
tanda dan gejala, komplikasi, makanan yang dianjurkan dan makanan yang harus
dihindari.
|
12. Evaluasi
Tgl/jam
|
Diagnose
|
Evaluasi
|
Ttd
|
7/2/2017
16.00
|
1
|
S
: Pasien mengatakan pusing nyeri kepala
P
: peningkatan tekanan vaskuler serebral
Q :
gliyeng dan sudah mulai mereda
R
: Kepala
S
: 3
T
: Setiap saat terutama pada saat bangun dari tidur.
O
: pasien tampak meringis menahan sakit
A
: Masalah belum teratasi
P
: .Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
|
|
16.00
|
2
|
S
: Pasien
mengatakan hipertensi adalah tekanan darah tinggi, makanan yang harus
dihindari adalah rendah lemak dan rendah garam, dan untuk hal- hal lain
tentang penyakit hipertensi pasien mengatakan tidak tahu,
O
: Pasien meminta informasi.
A
: Masalah belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi 1,2,3
|
