Asuhan Keperawatan Dengan Hemoroid Pada Tn. D

Asuhan Keperawatan Dengan Hemoroid Pada Tn. D Diruang Bougenfil RSUD XY Pati

1. Identitas Klien

Nama Tn.D, Jenis kelamin Laki laki, Umur 40 Tahun, Alamat Ds. Manyar 02/05,kec kayen-pati, Pendidikan SMA, Pekerjaan wiraswasta, Status perkawinan kawin, Agama Islam, Diagnosa Medis Hemoroid, No. RM 477598, Tanggal pengkajian 10/7/2017

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama Ny. S, Jenis kelamin perempuan, Umur 33 Tahun, Agama islam, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga, Alamat Ds. Manyar 02/05 kec kayen-pati, Hubungan dengan klien Istri

3. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama; Klien mengatakan susah BAB

Riwayat Kesehatan Sekarang; klien mengatakan keluar benjolan pada anus, susah BAB, nyeri dan keluar darah pada saat BAB. Klien mempunyai kebiasaan makan 3 kali sehari tanpa sayur sehingga pasien sering mengalami konstipasi. Sudah 4 hari pasien belum BAB karena takut sakit dan keluar darah. Kemudian pasien di bawa ke RSUD Soewondo pati untuk di periksa di poli beda pada tanggal 8 juli 2017 jam 09.30 WIB. dilakukan pemeriksaan dengan TD: 140/80 mmHg, S37 o C, HR: 82x/mnt, RR: 22x/mnt, kesadaran Composmetis dan di diagnosa oleh dokter hemoroid Klien di berikan surat rujukan oleh dokter untuk di lakukan operasi. Kemudian pasien disarankan oleh dokter untuk opname, dan pasien memilih opname di ruang bougenvile untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

Riwayat penyakit dahulu; klien menyatakan pernah menderita hemoroid sebelumnya, dimana benjolannya dulu bisa dimasukkan kembali di anus. Dan pada pengobatan terdahulu tidak di lakukan pembedahan sehingga akan kembali kambuh.

Riwayat penyakit keluarga; klien menyatakan ada keluarga yang mendererita hemoroid yaitu neneknya.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : tampat pucat dan lemas,

Kesadaran: composmetis (CM) dengan GCS 15 (E4 M6 V5)

TD = 110/70, RR = 22x/menit, HR= 76x/ menit dengan frekuensi lambat dan iramanya teratur, T = 36,7 C, CRT lebih dari 3.

Sakit/ nyeri

P = rectum,

Q = nyeri seperti diiris-iris

R = disekitar anus

S = sedang dengan skala 5

T = saat BAB

b. Pemeriksaan Head to toe

Kepala : simetris, rambut hitam bersih, tidak ada benjolan

Wajah : simetris, tampak pucat

Mata : simetris, seklera ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor,

Hidung : simetris, mukosa hidung tampak lembab, tidak terdapat scret

Telinga : simetris tampak bersih tidak terlihat serumen di sekitar telinga

Mulut : mukosa bibir kering, simetris, tidak ada lesi dan berwarna gelap

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Thorax

I: posisi dada simetris, pergerakan dada simetris, ada retraksi dinding dada
P: Tidak ada nyeri dada, fremitus fokal sama antara kanan dan kiri
P: Sonor seluruh lapang paru
A:Vesikuler

Kardiovaskuler

I : simetris, tidak ada benjolan, iktus cordis tidak terlihat.
P : iktus cordis teraba di intercosta 5, tidak ada benjolan.
P : tidak ada nyeri tekan
A : tidak ada suara tambahan, suara jantung S1 dan S2

Abdomen

I : simetris
A : bising usus 4x/menit
P : tidak terdapat nyeri tekan
P : redup, kembung

Eliminasi : Terdapat benjolan pada anus, benjolan sebesar jempol kaki orang dewasa, trombosis ditepi hemoroid, BAB susah dan BAB disertai darah.

Ekstermitas atas : tangan kiri terpasang infus RL

Ekstermitas bawah : kedua kaki dapat di gerakkan dengan normal

Genetalia : jenis kelamin laki laki, tidak ada kelainan penyakit pada bagian alat reproduksi

4. Pemeriksan Penunjang

HB L 10.8 g/dl, Eritrosit L 4.47 Jt/ul, Hematokrit L 32.9 %, Monosit L 8.4 %, MCV L 73.6 fL, MCH L 24.2 pg, MCHC L 32.8 g/dL

5. Program diet maupun pengobatan terkait

Tn. D mendapat terapi diit bubur kasar

Tn. D mendapat transfusi darah PRC 3 kolf

Tn. D mendapatkan infuse RL 20 tpm

Injeksi cefotaxime 2x 1gr,Injeksi ranittidin 2x50mg, ketorolac 2x 30mg, injeksi asam traneksamat 3x500mg

Asuhan Keperawatan Dengan Hemoroid Pada Tn. D Di Ruang Bougenfil RSUD XY Pati

6. Analisa Data

Tgl/jam	Data fokus	Problem	Etiologi
10/7-17 14.15	DS : Tn. D mengatakan nyeri ketika BAB DO : Pasien terlihat meringis ..kesakitan P = rectum, Q = nyeri seperti diiris-iris R = disekitar anus S = sedang dengan skala 5 T = saat BAB Pada rectum terdapat benjolan seperti bisul	Nyeri	Terjepitnya pembuluh darah pada springter anal
14.15	DS : - Tn. D mengatakan badannya lemas. - Tn. D mengatakan pada saat BAB keluar darah segar DO.: Pasien tampat pucat dan lemas, CRT lebih dari 3, konjungtiva anemis, Trombosis ditepi hemoroid hasil Lab : Hb 6.8 g/dl Eritrosit 4.47 jt/ul	Gangguan perfusi jaringan	Perdarahan
14.15	DS : Tn.D mengatakan sulit BAB, 2 hari pasien belum BAB DO : Auskultasi bising usus pada pasien didapatkan 4x/menit (nilai normal 5-30 x/menit)	Konstipasi	Gangguan defekasi

7. PRIORITAS DIAGNOSA

Nyeri b/d Terjepitnya pembuluh darah pada springter anal

Gangguan perfusi jaringan b/d adanya perdarahan

Konstipasi b/d adanya gangguan defekasi

8. Intervensi

Tgl/jam	Dx	NOC	NIC	Activity
10/2/2017 14.20	1	Setelah dilakukan tindakan selama 3x4 jam diharapkan pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil : - Ekspresi wajah tidak menyeringai menahan sakit - Nyeri / ketidak seimbangan hilang terkontrol - skala nyeri dari 5 menjadi 0	Manajemen nyeri	1. kaji skala nyeri , monitor TTV 2. catat lokasi dan karakteristik, 3. Berikan kondisi yang nyaman 4. anjurkan teknik relaksasi distraksi nafas dalam 5. anjurkan istirahat kolaborasi pemberian analgetik
14.20	2	Setelah dilakukan tindakan selama 3x4 jam diharapkan pasien tidak mengalami penurunan sirkulasi darah, dengan kriteria hasil : - Status sirkulasi baik	manajemen sirkulasi darah	1. monitor TTV 2. awasi tanda tanda syok hipovolemik 3. kolaborasi medis (transfusi darah, kadar hb 4. kolaborasi pemberian obat
14.20	3	Setelah dilakukan tindakan selama 3x4 jam diharapkan pasien tidak mengalami defekasi yang tidak normal atau pengeluaran feses yang keras dan kering, dengan criteria hasil : - Mempertahankan bentuk feses - Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi	Constipation/ impaction management	1. monitor bising usus tingkat dan kemampuan BAB 2. monitor TTV 3. anjurkan pasien untuk diit tinggi serat 4. anjurkan pasien minum air putih yang banyak 2lt 5. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan BAB 6. kolaborasi pemberian obat pencahar dan konsul ahli gizi

9. Implementasi

Tgl/jam	Dx	Implementasi	Respon	Ttd
10/7/2017 14.30	3	Memonitor bising usus	Ds : Pasien bersedia di auskultasi Do : Bising usus 4x/menit
14.40	1,2,3	Memonitor TTV	Do : Pasien mengatakan bersedia di TTV Ds : TD = 110/70, RR = 22x/menit, HR= 76x/mnt, T = 36^,7C
14.45	3	Menganjurkan pasien untuk diit tinggi serat	Ds : pasien bersedia untuk diit tinggi serat Do : pasien tampak makan buah-buahan seperti pisang dan papaya
15.00	3	Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya masalah BAB	S: pasien dan keluarga mengatakan faham O: pasien dan keluarga kooperatif
15.20	1	Memberikan posisi nyaman, semi fowler	S : pasien mengatakan agak nyaman O : pasien terlihat rileks
15.40	1	Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Ds : pasien bersedia mengikuti ajaran yang diberikan

Do : pasien terlihat mengambil nafas dalam dan menghembuskan secara pelan-pelan diulangi 3 sampai 4 kali

16.00	2	Mengkolaborasi tim medis (tranfusi darah)	Ds : pasien mengatakan bersedia di tranfusi darah Do : pasien tranfusi darah 3 kolof
16.15	1,2	Memberikan obat sesuai advis dokter Injeksi cefotaxime 2x 1gr, Injeksi ranittidin 2x50mg, ketorolac 2x 30mg, injeksi asam traneksamat 3x500mg	Ds : pasien mengatakan bersedia di berikan obat Do : obat masuk dengan lancer pasien nampak tenang
16.30	1	Meningkatkan istirahat	Ds : pasien bersedia istirahat Do : pasien tampat memejamkan mata untuk istirahat
12/7/2017 `14.30	1,2,3	Memonitor TTV	Do : Pasien mengatakan bersedia di TTV Ds : TD = 110/70, RR = 20x/menit, HR= 80x/mnt, T = 36,5^,7C
14.50	1	Memberikan posisi nyaman, semi fowler	S : pasien mengatakan agak nyaman O : pasien terlihat rileks
14.50	1	Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam	Ds : pasien bersedia mengikuti ajaran yang diberikan Do : pasien terlihat mengambil nafas dalam dan menghembuskan secara pelan-pelan diulangi 3 sampai 4 kali
15.00	2	Mengkolaborasikan dengan tim medis ( transfusi darah)	Ds : pasien bersedia di beri tambahan …darah Do : transfusi darah masuk melalui …..selang infuse, darah golongan …..B.
15.10	3	Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya masalah BAB	S: pasien dan keluarga mengatakan faham O: pasien dan keluarga kooperatif
16.00	3	Menganjurkan pasien untuk diit tinggi serat	Ds : pasien bersedia ...untuk diit tinggi serat Do : pasien tampak …makan buah-buahan seperti …pisang dan pepaya
16.15	1,2	Memberikan obat sesuai advis dokter Injeksi cefotaxime 2x 1gr, Injeksi ranittidin 2x50mg, ketorolac 2x 30mg, injeksi asam traneksamat 3x500mg	Ds : pasien mengatakan bersedia di berikan obat Do : obat masuk dengan lancer pasien nampak tenang
16.30	1	Meningkatkan istirahat	Ds : pasien bersedia istirahat Do : pasien tampat memejamkan mata untuk istirahat
13/7/2017 14.25	3	Memonitor bising usus	Ds : pasien bersedia di auskultasi Do: bising usus 5x/menit
14.30	1,2,3	Memonitoring TTV	Do : Pasien mengatakan bersedia di TTV Ds : TD = 110/70, RR = 20x/menit, HR= 80x/mnt, T = 36,5^,7C
14.45	2	Mengkolaborasikan dengan tim medis ( transfusi darah)	Ds : pasien bersedia di beri tambahan darah Do : transfusi darah masuk melalui selang infuse, darah golongan B
15.00	1	Meningkatkan istirahat	Ds : pasien bersedia istirahat Do : pasien tampat memejamkan mata untuk istirahat
15.20	3	Menganjurkan pasien untuk diit tinggi serat	Ds : pasien bersedia untuk diit tinggi serat Do : pasien tampak makan buah buahan seperti pisang dan papaya
15.40	1	Memberikan posisi nyaman, semi fowler	S : pasien mengatakan agak nyaman O : pasien terlihat rileks
16.00	1	Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam	Ds : pasien bersedia mengikuti ajaran yang diberikan Do : pasien terlihat mengambil nafas dalam dan menghembuskan secara pelan-pelan diulangi 3-4 kali ketika nyeri timbul
16.15	1,2	Memberikan obat sesuai advis dokter Injeksi cefotaxime 2x 1gr, Injeksi ranittidin 2x50mg, ketorolac 2x 30mg, injeksi asam traneksamat 3x500mg	Ds : pasien mengatakan bersedia di berikan obat Do : obat masuk dengan lancer pasien nampak tenang
16.30	2	Mengkolaborasi tim medis (kadar hb)	Ds : pasien bersedia mengetahui hasil lab Do : hasil lab kurang Hb 13.3 g/dl (nilai normal 14.0-18.0)

10. Evaluasi

Tg/jam	Dx	Evaluasi	ttd
13/7/17 16.30	1	S : Pasien mengatakan masih nyeri pada anus, tetapi sudah berkurang O : pasien nampak lemas P = rectum, Q = nyeri serasa disengat lebah R = disekitar anus S = sedang dengan skala 4 T = saat BAB Benjolan dianus sebesar jempol kaki orang dewasa A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
16.30	2	S : Pasien mengatakan badanya terasa lemas O : nampak berbaring di tempat tidur, kesadaran compos mentis, kadar hb 13,3 g/dl TD = 110/70, RR = 20x/menit, HR= 80x/mnt, T = 36,5^,7C A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
16.30	3	S : pasien mengatakan mengejan saaat BAB, dan feses keluar sedikit bercampur darah O : Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, feses bercampur darah, konsistensi lembek, bising usus 5x/menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi