1. Pasien
Pasien bernama Tn S yang berusia 38 tahun, dengan No cm 100328 dengan alamat wirun 6/1 kayen pati. Diagnosa fraktur humerus sinistra
Masuk Rs pada tanggal 06-02-2016 tanggal pengkajian 08-01-2016
2. Penanggung Jawab
Penanggung jawabnya keluarga bernama Ny.N yang berusia 65 tahun dan bertempat tinggal di sendang rejo- pati status ibu
3. Riwayat Penyakit
Keluhan utama : Nyeri pada lengan kiri
Riwayat Penyakit : Pasien datang ke IGD RSUD XY Pati pada tanggal 6/2/2016 jam 22.25 atas rujukan dari RSI Margoyoso dengan keluhan patah tulang pada tangan bagian kiri karena kecelakan sepeda motor, pasien di tabrak motor dari belakang kemudian terjatuh dan tidak sadarkan diri, kemudian pasien dibawa ke RSI Margoyoso. Karena luka yg sangat parah pasien dirujuk ke RSUD XY Pati. Di IGD pasien mulai sadar dan dilakukan periksaan kondisi pasien dengan kesadaran composmentis GCS : E4,M5,V6, TD: 120/80 mmHg, nadi : 84x/menit, RR : 16 x/menit, suhu : 36,5 C dan diberi terapi, Rl 20 tpm, lapixci 2x1 gr, lactopain 2x1 gr, ATS 20 IU. kemudian pasien disarankan untuk opname, dan pasien memilih opname diruang bougenfil. Untuk tindakan operasi yang akan dilakukan pada tanggal 8-2-2016 jam 13.00.
4. Pemeriksaaan Fisik
Pengkajian umum
Wajah : terdapat luka lecet lecet
Mata : Simetris antara kanan dan kiri, seklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor
Hidung : bersih tidak ada cuping hidung
Mulut : mukosa bibir kering, tampak bersih,
Thorak ( paru-paru ) :
- I : Bentuk pigeon chess, gerakan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan alat bantu nafas
- P : Tidak ada nyeri dada, fokal fromitus sama antara kanan dan kiri
- P : pekak
- A : tidak ada suara tambahan
Jantung :
- I : Ictus cordis tidak terlihat di intercosta ke4- 5 mid clavikula sinistra
- P : ictus cordis teraba, tidak ada nyeri tekan
- P : jantung redup
- A : tidak ada suara tambahan
Genetalia : bersih, terpasang kateter no 16
Ekstremitas : bengkak pada tangan kiri, tangan kanan terpasang infuse, dan terdapat luka lecet di tumit
Kekuatan Otot :
55555 22222
55555 55555
Pola nutrisi : pasien makan 3x sehari ,diit rumah sakit ,habis per porsi
Pola eliminasi : BAB, BAK menggunakan kateter
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium :tanggal 7-02-2016
GDS sewaktu 136mg/dl
Ureum 38 mg/dl
Kreatinin 1,57 mg/dl
SGOT 96,0 H 0-35
SGPT 48,4 U/I 0-45
WBC 11.80 10^3uL
HGB 13.6 g/dL
HCT 39.1 %
RDW-CV 15.3 %
6. Program Diet dan Obat
Diet bubur
RL 20 tpm
Aspil 1gr
Ranitidin 50 mg
Dexketoprofen 25 mg
7. Analisa Data
No
|
Data
fokus
|
Problem
|
Etiologi
|
1
|
Ds : klien mengatakan nyeri
pada tangan kiri bagian atas
P : luka bekas operasi
Q : cekot-cekot
R : tangan kiri bagian atas
S : 6
T : hilang timbul
Do : pasien tampak meringis menahan nyeri
|
Nyeri
akut
|
Kerusakan jaringan tulang
yang patah
|
2
|
Ds : pasien mengatakan aktivitas nya dibantu
Do : tangan kiri klien diistirahatkan dengan
diberi spalk, jari tampak bengkak, pasien kesakitan saat tangannya digerakkan
|
Ketidakefektifan mobilitas
fisik
|
Kerusakan alat gerak ekstremitas
atas bagian kiri
|
8. Prioritas Diagnosa
Nyeri akut b.d Kerusakan jaringan tulang yang patah
Ketidakefektifan mobilitas fisik b.d Kerusakan alat gerak ekstremitas atas bagian kiri
9. Intervensi
Tgl/jam
|
dx
|
Tujuan
dan kriteria hasil
|
Intervensi
|
Ttd
|
8/2/16
21.15
|
I
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 7 jam diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri saat
timbul dengn KH :
-
Pasien tidak mengeluh nyeri
-
Skala nyeri berkurang
Pasien
tampa rileks dan nyaman
|
1.
Kaji
tingkat nyeri
2.
Kaji
TTV
3.
Ajarkan
teknik relaksasi distraksi
4.
Atur
posisi kenyamanan pasien
5.
Kolaborasi
pemberian terapi farmakologis
|
|
21.20
|
II
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 7diharapkan bisa beraktifasi sendiri dengan KH :
-
Dapat melakukan aktivitas secara
mandiri
-
Tidak mengalami kaku pada
ekstremitas
|
1.
Kaji ttv
2.
Anjurkan untuk mengerakkan jari
jari agar tidak kaku
3.
Atur kenyamanan posisi klien
4.
Mengajarkan teknik alih baring
dengan melibatkan keluarga
5.
Memberikan dukungan latihan gerak
aktif dan pasif dengan melibatkan keluarga
|
10. Implementasi
Tgl/jam
|
Dx
|
Implementasi
|
Respon
|
Ttd
|
8/2/16
22.45
|
I
|
Mengajarkan teknik relaksasi
distraksi
|
S
: pasien mengatakan mau untuk mengikuti yang diajarkan oleh perawat
O : pasien kooperatif menirukan apa yang di
ajarkan
|
|
23.00
|
I,II
|
Mengatur
kenyamanan posisi klien
|
S
: pasien mengatakan nyaman dengan posiisi bed ditinggikan
O
: pasien posisi 15ยบ
|
|
23.30
|
I
|
Mengkolaborasi
pemberian obat farmakologis
Aspil
1gr
|
S
: klien mau di berikan obat
O
: obat masuk dengan lancer, tidak ada alergi
|
|
05.00
|
II
|
Mengajarkan
teknik alih baring dengan melibatkan keluarga
|
S.:.pasien
mengatakan belum bisa posisi miring
O
: kesadaran pasien composmentis
|
|
05.30
|
I,II
|
Mengukur
TTV
|
S
: pasien mau dilakukan pemeriksaan
O
:
TD
: 110/70 mmhg
RR
: 20 x/mnt
HR
: 74x/mnt
S
: 36 C
|
|
06.00
|
II
|
memberikan
dukungan latihan gerak aktif dan pasif dengan melibatkan keluarga
|
S
: pasien mengatakan mendapat dukungan dari ibu
O
: pasien mengikuti dan berusaha untuk melakukan latihan untuk gerak secara
mandiri
|
Baca Juga : Pathway Bronkopneumonia
11. Evaluasi
9/2/16
21.30
|
I
|
Mengajarkan teknik relaksasi
distraksi
|
S
: pasien mengatakan mau untuk mengikuti yang diajarkan oleh perawat
O : pasien kooperatif menirukan apa yang di
ajarkan
|
|
22.45
|
I,II
|
mengatur
kenyamanan posisi klien
|
S
: pasien mengatakan nyaman dengan posiisi bed ditinggikan
O
: pasien posisi 15ยบ
|
|
23.00
|
II
|
Mengajarkan
teknik alih baring dengan melibatkan keluarga
|
S.:.pasien
mengatakan belum bisa posisi miring
O
: kesadaran pasien composmentis
|
|
23.20
|
I
|
Mengkolaborasi
pemberian obat farmakologis
Aspil
1gr
|
S
: klien mau di berikan obat
O
: obat masuk dengan lancer, tidak ada alergi
|
|
05.00
|
I,II
|
Mengukur
ttv
|
S
: pasien mau dilakukan pemeriksaan
O
:
TD
: 110/70 mmhg
RR
: 20 x/mnt
HR
: 80x/mnt
S
: 36,5 C
|
|
05.30
|
II
|
memberikan
dukungan latihan gerak aktif dan pasif dengan melibatkan keluarga
|
S
: pasien mengatakan mendapat dukungan dari ibu
O
: pasien mengikuti dan berusaha untuk melakukan latihan untuk gerak secara
mandiri
|
|
06.00
|
II
|
Menganjurkan
klien untuk menggerakkan jari jarinya agar tidak kaku
|
S : pasien bersedia
menggerakkan jarinya
O : jari jrinya terlihat
bengkak dan belum bisa digerakkan
|
|
11/2/16
16.00
|
I
|
Mengajarkan teknik relaksasi
distraksi
|
S
: pasien mengatakan mau untuk mengikuti yang diajarkan oleh perawat
O : pasien kooperatif menirukan apa yang di
ajarkan
|
|
17.00
|
I,II
|
mengatur
kenyamanan posisi klien
|
S
: pasien mengatakan nyaman dengan posiisi bed ditinggikan
O
: pasien posisi 15ยบ
|
|
17.15
|
I
|
Mengkolaborasi
pemberian obat farmakologis
-
Aspil 1gr
|
S
: klien mau di berikan obat
O
: obat masuk dengan lancer, tidak ada alergi
|
|
18.30
|
II
|
Mengajarkan
teknik alih baring dengan melibatkan keluarga
|
S.:.pasien
mengatakan belum bisa posisi miring
O
: kesadaran pasien composmentis
|
|
19.00
|
II
|
memberikan
dukungan latihan gerak aktif dan pasif dengan melibatkan keluarga
|
S
: pasien mengatakan mendapat dukungan dari ibu
O
: pasien mengikuti dan berusaha untuk melakukan latihan untuk gerak secara
mandiri
|
|
20.00
|
I,II
|
Mengukur
ttv
|
S
: pasien mau dilakukan pemeriksaan
O
:
TD
: 120/80 mmhg
RR
: 22 x/mnt
HR
: 82x/mnt
S
: 36,7 C
|
|
20.15
|
II
|
Menganjurkan
klien untuk menggerakkan jari jarinya agar tidak kaku
|
S : pasien bersedia
menggerakkan jarinya
O : jari jarinya masih
terlihat bengkak tp sudah bisa digerakkan sedikit sedikit
|
11. Evaluasi
Tgl/jam
|
Dx
|
evaluasi
|
ttd
|
11/2/16
14.00
|
I
|
S
: pasien mengatakan nyeri berkurang
P : luka bekas operasi
Q : cekot-cekot
R :tangan kiri bagian atas
S : skala 4
T : saat digerakkan
O
: Pasien tampak tenang dan rileks
A
: Masalah belum teratasi
P
: .Lanjutkan intervensi
-
Latih relaksasi distraksi
-
Mengkaji tingkat nyeri
-
Kolab pemberian obat
|
|
14.00
|
II
|
S
: pasien mengatakan sudah bisa miring
O
: pasien sudah bisa miring
A : masalah belum teratasi
Lnjutkan intervensi
-
Ajarkan latihan gerak untuk
mencegah kekakuan
-
Kaji TTV
|
