Asuhan Keperawatan Tn.K Dengan Pre Operasi Ileus Obstruktif

Asuhan Keperawatan Tn.K Dengan Pre Operasi Ileus ObstruktifDi Ruang Bougenfil Rsud XY Pati

1. Identitas Pasien

Pasien bernama Tn. k berusia 65 tahun, dengan No. RM 1001784 alamat Sidokerto 5/1 Pati. Dengan diagnosa illeus obstruktif. Masuk RSUD XY Pati pada tanggal 15 Februari 2016 jam 16.05 WIB dan tanggal pengkajian pada tanggal 15 februari 2016 jam 21.00 WIB.

2. Penanggung jawab

Ny. S umur 37 tahun, alamat Sidokerto 5/1 Pati. Hubungan dengan pasien sebagai menantu.

3. Riwayat penyakit

Keluhan utama : nyeri pada perut 

Riwayat penyakit : Pasien datang ke IGD RSUD XY Pati pada tanggal 15/2/2016 jam 16.05 dengan keluhan nyeri pada perut kanan, terasa kenceng dan keras , badan lemas, tidak bisa BAB selama 4 hari. kemudian dilakukan pemeriksaan vital sign TD: 160/110 mmHg, HR : 80x/menit, RR : 22 x/menit, suhu : 370C, SPO2 : 99%, GCS E4 M6 V5, dan pasien didiagnosa suspek illeus. Pasien mendapatkan terapi RL 20 tpm, inj Dexketoprofen 2 x 25 mg/2ml, ceftriaxon 2 x 1gr, ranitidin 2 x 50 mg. kemudian pasien disarankan untuk opname, dan pasien memilih opname diruang Bougenfil.

4. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : lemah, 

Kesadaran : composmentis GCS E4 M6 V5

TTV: TD 130/80 mmHg, N 80 x/menit, S 36,6 oC RR 20 x/menit, perut kembung

Kepala : mesosepal, tidak ada hematum, rambut beruban, rontok.

Mata : simetris, seklera  tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor

Hidung : simetris. bersih, tidak ada cuping hidung

Mulut : mukosa bibir kering, gigi agak kotor

Telinga : terdapat serumen, simetris, pendengaran agak menurun

Thorak (paru paru) :

• I : Bentuk pigeon chess, gerakan dada simetris,  tidak ada retraksi dinding dada, pergerakan otot dada (-)
• Pe : Tidak ada nyeri dada, fokal fromitus sama antara kanan dan kiri
• Pa : Suara paru ka/ki sama dan seimbang 
• Au : Suara pekak, redup, wheezing (-)

Jantung : 

• I : IC tidak tampak, tidak ada nyeri tekan
• Pe : IC teraba pada mid klavikula intercosta 4 – 5
• Pa : Pekak pada area jantung
• Au : tidak ada bunyi jantung tambahan

Abdomen

Subjektif : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan

• P : distensi abdomen
• Q : seperti kesetrum.
• R : abdomen kuadran 1 dan 3
• S : skala 8, berat
• T : hilang timbul

Objektif:

• I : simetris, distensi abdomen
• Au : peristaltik menurun
• Pe : terdapat nyeri tekan.
• Pa : sonor pada kuadran 1 dan 3, tympani pada kuadran 2 dan 4

Pencernaan : Pasien tidak bisa BAB, BAK normal,

Genetalia : laki laki. Terpasang selang kateter

Ekstremitas : terpasang infus pada tangan kiri, tidak ada edema

Adl :
- makan : mandiri
- mandi : dibantu
- berpakaian : dibantu
- toileting : dibantu

5. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium : 16 februari 2016

GDS 117 mg/dl, ureum 23,6 mg/dl, creatinin 0,95 mg/dl, Na 135,7 mmol/l, K 4,47 mmol/l, Cl 101,2 mmol/l, SGOT 15,01 U/L, SGPT 17,28 U/L

WBC : 10.19 10^3/Ul

HGB : 12.0 g/Dl

Hct : 35.2 %

p-lcr 26,8 %

neut# 8.91 10^3/Ul

lymph# 0.66 10^3/Ul

neut% 87.4 %

lymph% 6.5 %

LED 1 jam 80 mm/jam

LED 2 jam 103 mm/jam

6. Terapi obat

terapi cairan : RL 20 tpm, 

injeksi : ceftriaxon 2 x 1gr, ranitidin 2 x 50 mg, paracetamol 3 x 250 mg, metronidazole 3 x 500 mg. sub : dulcolax suppositoria 10 mg.

Baca Juga : Askep Pada Klien Tn S Dengan Fraktur Humerus Diruang Bougenfil 

Asuhan Keperawatan Tn.K Dengan Pre Operasi Ileus ObstruktifDi Ruang Bougenfil Rsud XY Pati

7. Analisa Data

Tgl/jam	Data Fokus	Problem	Etiologi
16/2/16 21.00	DS : Pasien mengatakan nyeri pada perut P : distensi abdomen Q : seperti kesetrum. R : abdomen kuadran 1 dan 3 S : skala 6 T : hilang timbul DO : pasien terlihat meringis menahan nyeri, pasien lemah,perut kembung, flatus (-)	Nyeri akut	Distensi abdomen
21.00	DS : pasien mengatakan tidak bisa BAB sudah 4 hari DO: keadaan umum lemah, kesadaran composmentis, I : simetris, distensi abdomen A : peristaltik menurun P : terdapat nyeri tekan. P : sonor pada kuadran 1 dan 3, tympani pada kuadran 2 dan 4	Gangguan pola eliminasi: Konstipasi	Disfungsi motilitas usus

8. Prioritas Diagnosa

Nyeri akut berhubungan dengan distensi abdomen

Gangguan pola eliminasi: konstipasi berhubungan dengan disfungsi motilitas usus

9. Intervensi

Tgl/jam	DX	NOC	NIC	Activity	ttd
15/2/16 21.00	1	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam diharapkan akan tercapai NOC : perubahan tingkat nyeri dengan KH : - Ekspresi wajah tidak menyeringai menahan sakit - Tidak gelisah dan tidak Tegang - skala nyeri hilang atau berkurang menjadi 2.	Manajemen nyeri	1.    Kaji nyeri, meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas. 2.    Observasi tanda-tanda vital 3. Informasikan pada pasien tentang prosedur yang  dapat meningkatkan nyeri. 4.    Berikan kondisi yang nyaman 5.    Ajarkan penggunaan teknik relaksasi distraksi 6.    Kolaborasi pemberian obat analgetik.
21.00	2	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam diharapkan akan tercapai NOC: Pola eliminasi kembali normal. dengan KH: - Pola eliminasi BAB normal 1x/hari dengan konsistensi lembek - Tidak ada distensi abdomen - Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi	Constipation/ Impaction Management	1.    Monitor tanda gejala konstipasi 2.    Monitor bising usus dan distensi abdomen 3. Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume 4.    Monitor tanda gejala ruptur/ peritonitis 5.    Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya gangguan BAB 6.    Kolaborasi dalam pemberian terapi pencahar

10. Implementasi

Tgl/jam	Dx	Implementasi	Respon	Ttd
15/2/16 21.00	1	Mengukur ttv	S : pasien mau dilakukan pemeriksaan O : keadaan umum lemah, TD 130/80 mmHg, N 80 x/menit, S 36,6 oC RR 20 x/menit
21.30	1	Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam	S : Pasien mengatakan mau diajari O : pasien tampak nyaman

Baca Juga :  Pathway Bronkopneumonia

00.10	1.II	mengkolaborasi membeikan obat : ceftriaxon 1gr, ranitidin 50 mg, paracetamol 250 mg, metronidazole 500 mg	S : pasien mengatakan bersedia diberi obat O : obat masuk lewat IV, tidak ada tanda-tanda alergi.
01.15	II	memberikan informasi tentang makan tinggi serat	S : pasien mengatakan bersedia di berikan informasi O : keluarga tampak memberikan makanan tinggi serat pada pasien
01.30	II	Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya masalah BAB	S: pasien dan keluarga mengatakan faham O: pasien dan keluarga kooperatif
06.00	II	Memberikan obat lewat anus dulcolax suppositoria 10 mg.	S : pasien mengatakan belum bisa BAB O : Nampak merasa tidak nyaman
16/2/16 21.00	I,II	Mengukur ttv	S : pasien mau dilakukan pemeriksaan O : keadaan umum lemah, TD 120/80 mmHg, N 82 x/menit, S 36,6 oC RR 20 x/menit
22.30	I	Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam	S : Pasien mengatakan mau diajari O : pasien kooperatif
22.40	I,II	Memberikan posisi nyaman, semi fowler	S : pasien mengatakan agak nyaman O : pasien terlihat rileks
00.10	1,II	Mengkolaborasi pemberian obat : ceftriaxon 1gr, ranitidin 50 mg, paracetamol 250 mg, metronidazole 500 mg	S : pasien mengatakan bersedia diberi obat O : obat masuk lewat IV, tidak ada tanda-tanda alergi.
01.00	II	memberikan informasi tentang makan tinggi serat	S : pasien mengatakan bersedia di berikan informasi O : keluarga tampak memberikan makanan tinggi serat pada pasien
01.30	II	Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga penyebab terjadinya masalah BAB	S: pasien dan keluarga mengatakan faham O: pasien dan keluarga kooperatif
07.00	II	Memberikan obat lewat anus dulcolax suppositoria 10 mg.	S : pasien mengatakan sudah bisa BAB sedikit sedikit O : pasien Nampak merasa nyaman.
17/2/16 14.00	I,II	Mengukur ttv	S : pasien mau dilakukan pemeriksaan O : keadaan umum lemah, TD 130/80 mmHg, N 80 x/menit, S 36,7 oC RR 20 x/menit
17.00	I,II	Memberikan posisi nyaman, semi fowler	S : pasien mengatakan agak nyaman O : pasien terlihat rileks
19.00	I,II	Mengkolaborasi pemberian obat : ceftriaxon 1gr, ranitidin 50 mg, paracetamol 250 mg, metronidazole 500 mg	S : pasien mengatakan bersedia diberi obat O : obat masuk lewat IV, tidak ada tanda-tanda alergi.
20.00	II	memberikan informasi tentang makan tinggi serat	S : pasien mengatakan bersedia di berikan informasi O : keluarga tampak memberikan makanan tinggi serat pada pasien

11. Evaluasi

Tgl/jam	Dx	Evaluasi	Ttd
17/2/16 21.00	I	S : Pasien mengatakan masih nyeri pada perut, tetapi sudah mendingan P : distensi abdomen Q : cekit-cekit. R : abdomen kuadran 1 dan 3 S : skala 4, sedang T : hilang timbul O : pasien terlihat sedikit tampak tenang dari sebelumnya, pasien masih gelisah A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
21.00	II	S : pasien mengatakan BAB sedikit sedikit tetapi perut masih terasa kenceng O: keadaan umum lemah, kesadaran composmentis, feses berwarna kecoklatan, berampas I : datar, distensi abdomen A : bising usus 12x/menit P : terdapat nyeri tekan. P : sonor pada kuadran 1 dan 3, tympani pada kuadran 2 & 4 A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi