Asuhan Keperawatan Pada Ny. G Dengan Stroke Non Hemoragic (SNH)

Asuhan Keperawatan Pada Ny. G Dengan Stroke Non Hemoragic (SNH) Di Ruang Flamboyan Rsud XY Pati

Asuhan Keperawatan Ny. G dengan Stroke Non Hemoragic

1. Pasien

Klien Ny. G, Perempuan, umur 60 tahun, Islam, IRT, nomor CM 101241 alamat Gembong RT 4 RW 9 Pati, diagnosa medis SNH, masuk RS tanggal 28/02-2016 jam 15.00, tanggal pengkajian 2/03-2016 jam 21.00

2. Penanggung jawab

Ny. S, umur 36 tahun, jenis kelamin laki- laki, suku jawa, pekerjaan buruh, beragama islam, pendidikan SMP, alamat Gembong RT 4 RW 9 Pati, hubungan dengan pasien anak.

3. Riwayat penyakit

Keluhan utama : Klien tida bisa bergerak pada ekstermitas kiri

Riwayat penyakit sekarang : Keluarga pasien mengatakan Ny. G setelah dari kamar mandi tiba-tiba anggota badannya bagian kiri tidak bisa digerakkan, jatuh dan tidak sadarkan diri. Kemudian keluarga memeriksakan Ny. G ke RSUD XY Pati. Di IGD pasien dilakukan pemeriksaan TD 150/70 mmHg, HR 80x/menit, RR 20x/menit, Temp 36 0C, dan pemeriksaan laboratorium. Mendapatkan terapi infus Assering 20 tpm, Oksigen 2 liter, piracetam 3x1 tab, citicolin 2x500 mg, aspilet 1x80 mg, digoxin 2x ½ tab, lapibal 3x500 mg, natto 2x10 mg, clopidogrel 1x75 mg. Diketahui Ny. G pernah dirawat di RS dengan riwayat penyakit hipertensi. Kemudian Ny. G dipindah ke ruang Flamboyan untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Keluarga mengatakan Ny.I mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan jarang mengkontrolkan tekanan darahnya, dan juga klien tidak mempunyai riwayat DM.

Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti penyakit yang diderita klien, penyakit ini pertama kali dialami oleh klien.

4. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : lemah,

Kesadaran : apatis E:3 M:6 V:5 GCS : 14

Tanda - tanda Vital : TD 140/70 mmHg, HR 82x/menit, RR 20x/menit, Temp 36,3 0C.

Kepala : simetris, rambut rontok, warna hitam bercampur dengan uban, tidak ada luka

Kulit : warna kulit sawo matang, akral hangat, turgor kulit lembab.

Mata : Simetris, Pupil isokor, sklea ikterik, konjungtiva anemis

Hidung : simetris, terpasang NGT, terpasang nasal kanul O2 2liter

Mulut : mukosa bibir lembab, lidah kotor, refleks menelan lemah

Telinga : Telingan simetris, tidak ada polip, tidak terdapat serumen

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Thorak (paru paru) :

Ins : simetris, retraksi dada kiri dan kanan seimbang, tidak terdapat otot bantu nafas
Pal : Tidak ada nyeri tekan, fokal vomitus kanan dan kiri sama
Per : Sonor
Aus : Vesikuler pada lapang dada kiri dan kanan

Jantung :

Ins : Ictus Cordis tidak tampak
Pal : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis terapa pada intercosta 4 dan 5 mid clavikula sinistra
Per : Redup
Aus : tidak ada bunyi tambahan S3 dan S4

Abdomen :

Ins : Simetris, Tidak asites, tidak terdapat lesi
Aus : Bising usus 15x/mnit
Pal : tidak terdapat nyeri tekan
Per : Tympani

Genetalia : Perempuan , Terpasang kateter

Ekstremitas : atas kanan terpasang infus

Kekuatan otot : 44444 11111

44444 11111

ADL :

Makan : dibantu

Mandi : tergantung keluarga

Berpakaian : dibantu

Toileting : tergantung keluarga

Beraktivitas : tergantung keluarga

5. Pemeriksaaan Penunjang

Pemeriksaan Lab 27/12-2015

RDW-CV 14.9 % Mengalami peningkatan dari nilai normal 11.5 – 14.5

RDW-SD 48.2 fL Mengalami peningkatan dari nilai normal 35 – 47

P-LCR 25.7 % Mengalami peningkatan dari nilai normal 15.0 – 25.0

NEUT% 71.0 % Mengalami peningkatan dari nilai normal 50 – 70

LYMPH% 19.1 % Mengalami penurunan dari nilai normal 25 – 40

LED 1 JAM 2 mm/jam Mengalami peningkatan dari nilai normal 7 – 15

Pemeriksaan ECG 29/12-2015

1250 Atrial flutter

1365 Twave abnormality. Consistent with anterolateral ischemia

1661 Twave abnormality. Possible inferior ischemia

7102 Moderate right axis deviation

9150 ** abnormal ECG **

6. Terapi obat

Terapi Cairan : infus Assering 20 tpm, Oksigen 2 liter,

Obat : piracetam 3x1 tab, citicolin 2x500 mg, aspilet 1x80 mg, digoxin 2x ½ tab, lapibal 3x500 mg, natto 2x10 mg, clopidogrel 1x75 mg

Diit susu sonde
Baca Juga : Askep Pada Klien Ny. D Dengan CHF Di Ruang Flamboyan Rsud XY Pati

Asuhan Keperawatan Pada Ny. G Dengan Stroke Non Hemoragic (SNH) Di Ruang Flamboyan Rsud XY Pati

7. Analisa data

Tgl/jam	Data fokus	Etiologi	Problem
2/03/16 21.15	DS : Keluarga pasien mengatakan anggota badan bagian kiri pasien tidak bisa digerakkan. DO : Kekuatan otot 44444 11111 44444 11111 Pasien dalam memenuhi kebutuhannya dibantu keluarga. Kesadaran apatis E:3 M:6 V:5.	Kelemahan neuromuskular	Gangguan mobilitas fisik
21.15	DS : - DO : Kesadaran apatis E:3 M:6 V:5. Refleks menelan lemah, pasien terpasang NGT.	Kelemahan otot menelan	Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

8. Prioritas diagnosa

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler

Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot menelan

9. Intervensi

Tgl/jam	Dx	NOC	NIC	Activity	Ttd
2/03/16 21.20	1	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam diharapkan masalah mobilitas fisik teratasi dengan Kriteria Hasil : Pasien dapat mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi.	Managemen mobilisasi	- Kaji kemampuan dan kekuatan otot pasien - Memanta tanda-tanda vital pasien - Bantu pasien mengubah posisi setiap 2 jam - Bantu pasien melatih gerakan room aktif dan pasif - Kolaborasi dengan tim fisioterapi - Kolaborasi dalam pemberian obat
21.25	2	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam diharapkan tidak terjadi gangguan nutrisi dengan kriteria hasil : Berat badan dapat dipertahankan atau ditingkatkan Hb albumin dalam batas normal Refleks menelan kembali normal	Managemen nutrisi	- Kaji kemampuan pasien dalam mengunyah, menelan - Pantau hasil laboratorium - Atur posisi pasien kepala lebih tinggi - Bantu pasien melatih otot rahang - Berikan makan sedikit tetapi sering - Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi - Kolaborasi dalam pemberian obat

10. Implementasi

Tgl & Jam	Dx	Implementasi	Respon	Ttd
2/3/16 21.45	I,II	Memonitor TTV	S : keluarga pasien mengatakan bersedia O : setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapakan TD 140/70 mmHg, HR 82x/menit, RR 20x/menit, Temp 36,3 ⁰C
22.00	I	Mengkaji kemampuan dan kekuatan otot pasien	S:- O: kekuatan otot 44444 11111 44444 11111 Pasien tampak lemah, Makan : dibantu Mandi : tergantung keluarga Berpakaian : dibantu Toileting : tergantung klg Beraktivitas : tergantung keluarga
23.00	II	Mengkaji kemampuan otot menelan pasien	S: - O: Pasien tampak lemah, reflek menelan lemah, pasien terpasang NGT,
24.00	I,II	Memberikan obat piracetam 3x1 tab, citicolin 2x500 mg	S: kelurga pasien bersedia O: pasien tampak tenang, tidak ada taAda-tanda alergi
00.10	I,II	Membantu merubah posisi pasien	S: - O: posisi pasien semifowler, miring ke kiri. Pasien tampak tenang
00.15	I	Menganjurkan keluarga untuk merubah posisi pasien setiap 2 jam	S : keluarga pasien mengatakan paham O : keluarga pasien tampak kooperatif

Baca Juga : Askep Pada Klien Tn.K Dengan Pre Operasi Ileus Obstruktif

05.00	I	Melatih gerak room aktif ke pasien	S : pasien bersedia O : pasien tampak lemah, sedikit bisa menirukan perintah peawat. Ekstremitas bagian kiri tidak bisa digerakkan
3/3/16 21.00	I,II	Memonitor TTV	S : keluarga pasien mengatakan bersedia O:setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapakan TD 130/60 mmHg, HR 80x/menit, RR 20x/menit, Temp 36,4 ⁰C
22.00	I	Mengkaji kemampuan dan kekuatan otot pasien	S:- O: kekuatan otot 44444 11111 44444 11111 Pasien tampak lemah, Makan : dibantu Mandi : tergantung keluarga Berpakaian : dibantu Toileting : tergantung klg Beraktivitas : tergantung keluarga
23.00	II	Mengkaji kemampuan otot menelan pasien	S: - O: Pasien tampak lemah, reflek menelan lemah, pasien terpasang NGT,
24.00	I,II	Memberikan obat piracetam 3x1 tab, citicolin 2x500 mg	S: kelurga pasien bersedia O: pasien tampak tenang, tidak ada tanda-tanda alergi
00.10	I,II	Membantu merubah posisi pasien	S: - O: posisi pasien semifowler, miring ke kanan. Pasien tampak tenang
00.15	I	Menganjurkan keluarga untuk merubah posisi pasien setiap 2 jam	S : keluarga pasien mengatakan paham O : keluarga pasien tampak kooperatif.
02.00	II	Menggantikan cairan infuse	S : keluarga pasien bersedia O : pasien tampak tidur
05.00	I	Melatih gerak room aktif ke pasien	S : pasien bersedia O : pasien tampak lemah, sedikit bisa menirukan perintah peawat. Ekstremitas bagian kiri tidak bisa digerakkan
5/3/16 14.00	I,II	Memonitor TTV	S : keluarga pasien mengatakan bersedia O:setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapakan TD 130/70 mmHg, HR 84x/menit, RR 22x/menit, Temp 36,4 ⁰C
15.00	I	Mengkaji kemampuan dan kekuatan otot pasien	S:- O: kekuatan otot 55555 11111 55555 11111 Pasien tampak lemah, Makan : dibantu Mandi : tergantung keluarga Berpakaian : dibantu Toileting : tergantung klg Beraktivitas : dibantu keluarga
16.00	II	Mengkaji kemampuan otot menelan pasien	S: - O: Pasien tampak lemah, reflek menelan lemah
16.30	I	Klaborasi dengan ahli fisioterapi	S : pasien bersedia dilakukan fisioterapi O : pasien tampak tenang dilakukan fisioterapi
17.00	I,II	Memberikan obat piracetam 3x1 tab,	S: kelurga pasien bersedia O: pasien tampak tenang, tidak ada tanda-tanda alergi
18.10	I,II	Membantu merubah posisi pasien	S: - O: posisi pasien semifowler, miring ke kanan. Pasien tampak tenang
18.15	I	Menganjurkan keluarga untuk merubah posisi pasien setiap 2 jam	S : keluarga pasien mengatakan paham O : keluarga pasien tampak kooperatif.
19.00	II	Menggantikan cairan infuse	S : keluarga pasien bersedia O : pasien tampak tidur
20.00	I	Melatih gerak room aktif ke pasien	S : pasien bersedia O : pasien tampak lemah, bisa menirukan perintah perawat. Ekstremitas bagian kiri tidak bisa digerakkan

11. Evaluasi

Tgl/Jam	Dx	Evaluasi	ttd
5/03/16 21.00	II	S : keluarga pasien mengatakan anggota badan bagian kiri pasien tidak bisa digerakkan O: Kekuatan otot 55555 11111 55555 11111 Pasien dalam memenuhi kebutuhannya dibantu keluarga. Kesadaran composmentis E:4 M:6 V:5. Makan : dibantu Mandi : tergantung keluarga Berpakaian : dibantu Toileting : tergantung keluarga Beraktivitas : tergantung keluarga A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
21.00	II	S: - O: Kesadaran composmentis E:4 M:6 V:5 Refleks menelan lemah, pasien sudah tidak terpasang NGT, diit bubur A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan dan optimalkan intervensi