Asuhan Keperawatan Pada Ny. D Dengan Chronic Heart Failure (CHF)

Asuhan Keperawatan Pada Ny. D Dengan Chronic Heart Failure (CHF) Di Ruang Flamboyan Rsud XY Pati

1. Pasien

Klien Ny.D, Perempuan , Islam, usia 57 tahun, SD, IRT, No.RM 101895. Alamat Kajar rt/rw 3/5, Trangkil, Kab. Pati. Tanggal masuk RS 20-02-2016. Pukul 17.15 wib. Dx Medis CHF

2. Penangggung jawab

Tn.S , Laki laki, Islam, usia 38 tahun. Pedagang. Hubungan dengan klien merupakan anak dari klien.

3. Riwayat peyakit

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Riwayat penyakit sekarang : Klien datang di IGD RSUD XY Pati dengan keluhan nyeri dada, sesak napas, lemas dan pusing. Setelah dilakukan anamnesa diketahui klien mengalami riwayat penyakit jantung dan hipertensi. Kemudian dari pemeriksaan TTV didapatkan hasil TD 150/100 mmHg, HR 76x/m, S 37,8 C, RR 30x/m. kemudian klien di beri terapi kolaboratif pemberian O2 kanul nasal 4L/m. dan di posisikan semi fowler. Terapi parentral Infus Asering 12 tpm. Terapi Injeksi Cefotaxime 1 gr, OMZ 1gr. Terapi oral ISDN 1 tab, allupurinol 1 tab, Digoxin 1 tab. 

Selanjutnya klien dirawat diruang ICU selama 3 hari. Mendapatkan terapi lanjutan dari IGD. Setelah kondisi klien stabil dengan KU sesak berkurang, nyeri dada berkurang. RR 26x/m. klien di pindah diruang Flamboyan pada tanggal 23-02-2016 pukul 19.30 wib. Di ruang flamboyan klien mendapatkan terapi lanjutan dari ICU. Saat pengkajian klien mengatakan lemas, pusing, sesak napas.

Riwayat alergi : klien tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan

4. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum: lemas

Kesadaran : Compos mentis GCS 15

Tanda tanda vital : BP 110/70 mmHg, RR 26x/m, HR 90x/m, S 36,4 C

Kulit : Tugor kulit kering, warna kulit sawo matang, warna pucat, CRT >3 detik

Kepala : Bentuk kepala mesosephal, agak kotor, rambut beruban mudah dicabut dan tidak ada lesi

Mata : Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva anemis, sclera ikteric

Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, nafas cuping hidung

Telinga : Simetris, tidak ada tanda peradangan ditelinga, Cerumen tidak ada, pendengaran baik

Mulut : Bibir tidak cyanosis, mukosa kering, tonsil tidak membesar.

Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, vena jugularis tidak  membesar

Thoraks (paru paru) :

• Inspeksi : Simetris, terdapat retraksi dada
• Palpasi : Tactil fremitus normal
• Perkusi        : Terdengar suara sonor seluruh lapisan paru
• Auskultasi : Terdengar suara ronchi

Jantung :

• Inspeksi : simetris, Ictus cordis tak tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V- VI sinistra.
• Perkusi        : Terdengar suara pekak.
• Auskultasi : bunyi jantung S3 dan S4

Abdomen :

• I  : Datar, simetris,
• A : terdengar bising peristaltic usus 10 x/menit, timpani.
• P : tidak ada nyeri tekan pada perut.
• P : tidak kembung, 

Perkemihan : BAK 100 cc/7 jam. 

Genetalia : perempuan, terpasang kateter

Ektremitas : terpasang infus di ektremitas atas kanan, akral dingin.

5. Pemeriksaan penunjang

EKG

• Hasil: Sinus Tachycardia
• Anterior myocardial infaction

Foto Thorax (Rongten)

• Pulmo : Infiltrat paru, edema pulmo
• Cor : Cardiomegali
• Kesan : Cardiomegali dengan edem pulmo

Lab Darah Rutin

WBC 3.06        (10^3/ul)    N 4.8-10.8

RBC 3.82           (10^ul)     N 4.2-5.4

HGB 10.2            (g/dl)       N 12-16

HCT 31.9              (%)        N 37-47

SGOT 37.7           (U/l)       N 0-31

Cholesterol 138   (mg/dl)    N 160-260

Urin acid 112.1   (mg/dl)     N 2.4-7

Albumin 3.1         (g/dl)      N 3.4-4.6

6. Terapi obat

Program diit: Diit jantung II

Terapi parentral : infuse Asering 12 tpm

Terapi Injeksi : Cefotaxime 3x1 gr, Omeprazole 2x1 gr.

Terapi Oral :. oral ISDN 1 tab, allupurinol 1 tab, Digoxin

Baca Juga : Askep Pada Klien Tn.K Dengan Pre Operasi Ileus Obstruktif 

Asuhan Keperawatan Pada Ny. D Dengan Chronic Heart Failure (CHF) Di Ruang Flamboyan Rsud XY Pati

7. Analisa Data

TGL/JAM	DATA FOKUS	ETIOLOGI	PROBLEM
23-02-16 21.00	DS : pasien mengatakan sesak nafas DO :             Pasien batuk-batuk              RR       :28 x/ menit              Irama   : Cepat, iregular              Menggunakan otot bantu pernafasan              Auskultasi: terdapat bunyi ronkhi di paru kiri               Hasil Rongten : Cardiomegali dengan edem pulmo, infiltrate paru	Penumpukan secret di alveoli	Pola nafas inefektif
21.00	DS: pasien mengatakan lemes DO:             TD : 110/70 mmHg             Nadi : 90 x/mnt, regular,lemah             RR : 28 x/mnt            Konjungtiva anemis             Pasien lemah             Kulit pucaT             Akral dingin	Gangguan kontraktilitas jantung	Penurunan COP

8. Prioritas diagnosa

Pola Nafas Inefektif b.d Penumpukan Secret Di Alveoli

Penurunan COP b.d Gangguan Kontraktilitas Jantung

9. Intervensi

TGL/JAM	DX	NOC	NIC	ACTIVITY	TTD
23-02-16 21.30	1	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan akan tercapai NOC:  Pola nafas efektif  dengan kriteria hasil -       RR Normal (N: 16 – 24 x/ menit) -       Tidak tampak retraksi dada -       Tidak terdapat pernafasan cuping hidunG -       Tidak ada bunyi nafas abnormal (ronkhi)	Manajemen Jalan Napas	1.      Posisikan pasien semi fowler 2.      Monitor TTV 3.      Auskultasi bunyi nafas 4.      Anjurkan pasien tenang dan batasi aktivitas 5.      Kolaborasi pemberian dengan tim medis 6.      Pemberian oksigen kanul nasal 4 L/m
21.30	II	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tercapai NOC : Perfusi jaringan dengan Kriteria hasil : -       CRT Normal kurang 3 detik -       Konjungtiva tidak anemis -       Tekanan darah dalam batas normal -       Tidak terjadi sianosis -       Akral teraba hangat	Manjemen Cairan	1.      Kolaborasi pemberian O2 sesuai advis dokter 2.      Observasi sirkulasi perfusi jaringan perifer (CRT, Nadi, warna kulit, suhu) 3.      Monitor TTV 4.      Pantau tingkat kesadaraN 5.      Batasi input cairan

10. Implementasi

TGL/JAM	DX	IMPLEMENTASI	RESPON	TTD
23-02-16 21.45	I,II	Memonitor TTV	S: klien mengatakan lemas O: BP 110/70 mmHg, RR 26x/m, HR 90x/m, S 36,4 C
22.00	I	Memberikan posisi semi fowler	S: klin mengatakan sedikit nyaman O: klien nampak tidak tenang
22.15	I,II	Memberikan O2 kanul nasal 4 L/m	S: klien mengatakan masih sesak nafas O: klien nampak masih sesak
22.30	II	Memantau tingkat kesadaran	S: klien mengatakan keluhan yang dirasakan O: kesadaran klien compos mentis, GCS 15
22.50	II	Mengobservasi tanda-tanda sianosis	S: klien mengatakan lemas dan pusing O: CRT>detik, tugor kulit dingin,
23.15	II	Menganjurkan klien menbatasi asupan cairan	S: klien mengatakan mengerti penjelasan perawat O:klien kooperatif

Baca Juga : Askep Pada Tn S Dengan Fraktur Humerus Di Ruang Bougenfil 

04.30	I,II	Memberikan terapi oral kolaboratif ISDN 1 tab Allupurinol 1 tab Digoxin 1 tab	S: klien mengatakan keadaanya lebih baik setelah minum obat O: klien nampak tenang
24-02-16 21.45	I,II	Memonitor TTV	S: klien mengatakan lemas O: BP 130/90 mmHg, RR 26x/m, HR 90x/m, S 36,1 C
22.00	I	Memberikan posisi semi fowler	S: klin mengatakan sedikit nyaman O: klien nampak tidak tenang
22.15	I,II	Memberikan O2 kanul nasal 4 L/m	S: klien mengatakan masih sesak nafas O: klien nampak masih sesak
22.50	II	Mengobservasi tanda-tanda sianosis	S: klien mengatakan lemas dan pusing O: CRT>detik, tugor kulit dingin
23.15	II	Menganjurkan klien menbatasi asupan cairan	S: klien mengatakan mengerti penjelasan perawat O:klien kooperatif
24.00	I,II	Memberikan terapi injeksi Cefotaxime 1 gr OMZ 1 gr	S: klien mengatakan sakit saat disuntik O: injeksi masuk dengan lancer
04.30	I,II	Memberikan terapi oral kolaboratif ISDN 1 tab Allupurinol 1 tab Digoxin 1 tab	S: klien mengatakan keadaanya lebih baik setelah minum obat O: klien nampak tenang
25-02/16 21.45	I,II	Memonitor TTV	S: klien mengatakan lemas O: BP 130/90 mmHg, RR 24x/m, HR 86x/m, S 36,3 C
22.00	I	Memberikan posisi semi fowler	S: klien mengatakan sedikit nyaman O: klien nampak tidak tenang
22.15	I,II	Memberikan O2 kanul nasal 4 L/m	S: klien mengatakan masih sesak nafas O: klien nampak masih sesak
22.50	II	Mengobservasi tanda-tanda sianosis	S: klien mengatakan lemas dan pusing O: CRT>detik, tugor kulit dingin
23.15	II	Menganjurkan klien menbatasi asupan cairan	S: klien mengatakan mengerti penjelasan perawat O:klien kooperatif
24.00	I,II	Memberikan terapi injeksi Cefotaxime 1 gr OMZ 1 gr	S: klien mengatakan sakit saat disuntik O: injeksi masuk dengan lancer
04.30	I,II	Memberikan terapi oral kolaboratif ISDN 1 tab Allupurinol 1 tab Digoxin 1 tab	S: klien mengatakan keadaanya lebih baik setelah minum obat O: klien nampak tenang

11. Evaluasi

TGL/JAM	DX	EVALUASI	TTD
26-02-16 05.00	I	S: klien mengatakan sesak nafas masih terasa sedikit O: -          Klien lebih tenang -          Retraksi dada terliht berkurang -          Nafas cuping hidung sedikit terlihat -          Posisi tidur klien masih semi fowler -          BP 140/100 mmHg, RR 24x/m, HR 88x/m, S 36,2 C A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi!             Posisikan pasien semi fowler             Monitor TTV             Auskultasi bunyi nafas             Anjurkan pasien tenang dan batasi aktivitas             Kolaborasi pemberian dengan tim medis             Pemberian oksigen kanul nasal 4 L/m
05.00	II	S: klien mengatakan lemas O: - klien nampak masih lemas -          Tugor kulit klien kering -          Akral hangat -          Kulit masih nampak pucat pada mukosa -          Mukosa bibir kering -          BP 140/100 mmHg, RR 24x/m, HR 88x/m, S 36,2 C A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi!             Kolaborasi pemberian O2 sesuai advis dokter             Observasi sirkulasi perfusi jaringan perifer (CRT, Nadi, warna kulit, suhu)             Monitor TTV             Pantau tingkat kesadaran             Batasi input cairan