Laporan Pendahuluan
Skin Graft
A. DEFINISI
• Skin graft ( pencangkokan kulit ) merupakan tehnik untuk melepaskan potongan kulit dari suplai darahnya sendiri dan memindahkannya sebagai jaringan bebas ke lokasi yang jauh ( resipen ). Tehknik skin graft dapat digunakan untuk memperbaiki setiap tipe luka dan merupakan bentuk pembedahan rekonstruktif yangh lazim digunakan.
( Bruner and Sudrath. 2002: 1898 )
• Menurut Heriady (2005), skin graft adalah menanam kulit dengan ketebalan tertentu baik sebagian maupun seluruh kulit yang diambil atau dilepaskan dari satu bagian tubuh yang sehat (disebut daerah donor) kemudian dipindahkan atau ditanamkan ke daerah tubuh lain yang membutuhkannya (disebut daerah resipien).
• Skin graft adalah penempatan lapisan kulit baru yang sehat pada daerah luka.
(Blanchard, 2006:1)
B. ETIOLOGI
• Kerusakan kulit yang hebat sehingga terjadi gangguan pada fungsi kulit itu sendiri, misalnya: luka bakar yang hebat, ulserasi, biopsi, luka karena trauma / area yan terinfeksi dengan kehilangan kulit yang luas.
• luka-luka bekas operasi yang luas sehingga tidak dapat ditutup secra langsung dengan kulit yang ada di skitarnya.
C. KLASIFIKASI
1. Beberapa perbedaan jenis skin graft menurut Blanchard (2006) adalah:
a. Autograft
Pemindahan atau pemotongan kulit dari satu lokasi ke lokasi lain pada orang yang sama.
b. Allograft
Kulit berasal dari individu lain atau dari kulit pengganti.
c. Xenograft
Pencangkokkan dibuat dari kulit binatang atau pencangkokkan antara dua spesies yang berbeda. Biasanya yang digunakan adalah kulit babi.
2. Klasifikasi skin graft berdasarkan ketebalan kulit yang diambil menurut (Heriady, 2005:2) adalah:
a. Split Thicknes Skin Graft ( STSG )
• STSG mengambil epidermis dan sebagian dermis berdasarkan ketebalan kulit yang dipotong.
• STSG dibagi menjadi 3 kategori yaitu :
- Tipis (0,005 - 0,012 inci)
- Menengah (0,012 - 0,018 inci)
- Tebal (0,018 - 0,030 inci)
• STSG digunakan untuk melapisi luka yang luas, garis rongga, kekurangan lapisan mukosa, menutup flap pada daerah donor dan melapisi flap pada otot.
• STSG juga dapat digunakan untuk mencapai penutupan yang menetap pada luka tetapi sebelumnya harus didahului dengan pemeriksaan patologi untuk menentukan rekonstruksi yang akan dilakukan.
• Daerah donor STSG dapat sembuh secara spontan dengan sel yang disediakan oleh sisa epidermis yang ada pada tubuh dan juga dapat sembuh secara total.
• Dampak negatif STSG bagi tubuh:
- Aliran pembuluh darah serta jaringan pada STSG mempunyai sifat mudah rusak atau pecah terutama bila ditempatkan pada area yang luas dan hanya ditunjang atau didasari dengan jaringan lunak.
- STSG tidak tahan dengan terapi.
- Pigmennya tidak normal ( berwarna putih atau coklat atau kadang hiperpigmentasi).
- Kehilangan ketebalan kulit, tekstur lembut yang abnormal, kehilangan pertumbuhan.
- Luka yang dibuat pada daerah donor dimana graft tersebut dipotong selalu akan lebih nyeri daripada daerah resipien.
b. Full Thickness Skin Graft ( FTSG )
• FTSG lebih menjaga karakteristik dari kulit normal termasuk dari segi warna, tekstur/ susunan, dan ketebalan bila dibandingkan dengan STSG.
• FTSG juga mengalami lebih sedikit pengerutan selama penyembuhan.
• Keuntungan FTSG: relatif sederhan, tidak terkontaminasi / bersih, pada daerah luka memiliki vaskularisasi yang baik dan tidak mempunyai tingkat aplikasi yang luas seperti STSG.
D. DAERAH DONOR DAN DAERAH RESIPIEN SKIN GRAFT
1. Daerah donor SG
a. Daerah donor untuk FTSG
- Bagian yang di gunakan untuk menutup luku pada wajah dan leher : di bawah atau di atas tulang selangka (klavikula), kelopak mata, perut, lipat paha dan lipat siku, kulit belakang telinga.
- Bagian yang digunakan untuk menutup luka pada bagian kulit yang tidak ditumbuhi rambut dan berfungsi untuk melapisi tangan : batas tulang hasta, telapak kaki dengan penyesuaian warna, tekstur dan ketebalan yang tepat.
- Bagian yang digunakan untuk menutup luka pada graft dengan pigmen yang lebih gelap : triposium (kulup), scrotu , labia minora.
b. Daerah donor untuk STSG
- Dapat di ambil dari mana saja di tubuh seperti perut, dada, punggung, pantat, anggota gerak lainnya
- Umumnya yang sering dilakukan diambil dari kulit daerah paha.
- Daerah pantat juga digunakan namun akan menimbulkan rasa nyeri setelah operasi.
2. Daerah Resipien Skin Graft
• Komponen penting yang menjamin suksesnya skin graft adalah persiapan pada daerah resipien.
• Skin graft tidak akan dapat bertahan hidup pada jaringan yang tidak dialiri darah.
• Skin graft akan dapat bertahan hidup pada periosteum, perikondrium, dermis, fasia, otot, dan jaringan granulasi.
• Luka juga harus bebas dari jaringan yang mati dan bersih dari bakteri.
E. PROSES PENYEMBUHAN
Menurut Rives (2006), masa penyembuhan dan kelangsungan hidup graft terdiri dari beberapa tahap yaitu:
1. Perlekatan dasar.
Setelah graft ditempatkan, perlekatan dasar luka melalui jaringan fibrin yang tipis merupakan proses sementara hingga sikulasi dan hubungan antar jaringan telah benar-benar terjadi.
2. Penyerapan Plasma
Periode waktu antara pemindahan kulit dengan revaskularisasi pada graft merupakan fase penyerapan plasma. Graft akan menyerap eksudat pada luka dengan aksi kapiler melalui struktur seperti spon pada graft dermis dan melalui pembuluh darah dermis.Ini berfungsi untuk mencegah pengeringan terutama pada pembuluh darah graft dan menyediakan makanan bagi graft. Keseluruhan proses ini merupakan respon terhadap kelangsungan hidup graft selama 2–3 hari hingga sirkulasi benar-benar adekuat. Selama tahap ini berlangsung, graft akan mengalami edema dan beratnya akan meningkat hingga 30-50%.
3. Revaskularisasi
Revaskularisasi pada graft dimulai pada hari ke 2-3 post skin graft dengan mekanisme yang belum diketahui. Tanpa memperhatikan mekanisme, sirkulasi pada graft akan benar-benar diperbaiki pada hari ke 6 – 7 setelah operasi. Tanpa adanya perlekatan dasar, imbibisi plasma dan revaskularisasi, graft tidak akan mampu bertahan hidup.
4. Pengerutan luka
Pengerutan pada luka merupakan hal yang serius dan merupakan masalah yang berhubungan dengan segi kosmetik tergantung pada lokasi dan tingkat keparahan pada luka. Pengerutan pada wajah mungkin dapat menyebabkan terjadinya ektropion, serta retraksi pada hidung. Kemampuan skin graft untuk melawan terjadinya pengerutan berhubungan dengan komponen ketebalan kulit yang digunakan sebagai graft.
5. Regenerasi
Epitel tubuh perlu untuk beregenerasi setelah proses pencangkokkan kulit berlangsung. Pada STSG, rambut akan tumbuh lebih jarang atau lebih sedikit pada daerah graft yang sangat tipis. Graft mungkin akan kering dan sangat gatal pada tahap ini. Pasien sering mengeluhkan kulit yang tampak kemerahan. Salep yang lembut mungkin akan diberikan pada pasien untuk membantu dalam menjaga kelembaban pada daerah graft dan mengurangi gatal.
6. Reinnervasi
Reinnervasi pada graft terjadi dari dasar resipien dan sepanjang perifer. Kembalinya sensibilitas pada graft juga merupakan proses sentral. Proses ini biasanya akan dimulai pada satu bulan pertama tetapi belum akan sempurna hingga beberapa tahun.
7. Pigmentasi
Pigmentasi pada FTSG akan berlangsung lebih cepat dengan pigmentasi yang hampir serupa dengan daerah donor. Pigmentasi pada STSG akan terlihat lebih pucat atau putih dan akan terjadi hiperpigmentasi dengan kulit tampak bercahaya atau mengkilat. Untuk mengatasi hal ini biasanya akan dianjurkan untuk melindungi daerah graft dari sinar matahari secara langsung selama 6 bulan atau lebih.
F. KOMPLIKASI
Skin graft banyak membawa resiko dan potensial komplikasi yang beragam tergantung dari jenis luka dan tempat skin graft pada tubuh.
Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain (Blanchard, 2006:2):
1. Kegagalan graft
Adanya hubungan yang kurang baik pada graft atau kurangnya perlekatan pada dasar daerah resipien. Timbulnya hematom dan seroma dibawah graft akan mencegah hubungan dan perlekatan pada graft dengan lapisan dasar luka. Pergerakan pada graft atau pemberian suhu yang tinggi pada graft juga dapat menjadi penyebab kegagalan graft. Sumber kegagalan yang lain diantaranya adalah daerah resipien yang buruk. Luka dengan vaskularisasi yang kurang atau permukaan luka yang terkontaminasi. Teknik yang salah juga dapat menyebabkan kegagalan graft. Memberikan penekanan yang terlalu kuat, peregangan yang terlalu ketat atau trauma pada saat melakukan penanganan dapat menyebabkan graft gagal baik sebagian ataupun seluruhnya.
2. Reaksi penolakan terhadap skin graft.
Diperlihatkan melalui beberapa gejala:
- Hiperpigmentasi.
- Kulit berwarna kemerahan pada sekitar daerah graft.
- Infeksi pada daerah donor atau daerah resipien.
- Cairan yang mengalir keluar dari daerah graft.
3. Infeksi pada daerah donor atau daerah resipien.
Kuman memakan jaringan pada daerah donor / daerah resipien karena :
a. daerah resipien tidak bersih saat skin graft
b. gizi OS jelek ( protein rendah sekali ). Protein normal ( albumin ) kurang lebih 3,5-4 mg%
4. Nyeri
- Nyeri dapat terjadi karena penggunaan staples pada proses perlekatan graft atau juga karena adanya torehan, tarikan atau manipulasi jaringan atau organ (Long, 1996:60).
- Hal ini diduga bahwa ujung-ujung saraf normal yang tidak menstransmisikan sensasi nyeri menjadi mampu menstransmisikan sensasi nyeri (Smeltzer, 2002:214).
- Reseptor nyeri yang merupakan serabut saraf mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah lokal, sel mast, folikel rambut, kelenjar keringat dan melepaskan histamin, bradikinin, prostaglandin dan macam-macam asam yang tergolong stimuli kimiawi terhadap nyeri. Nosiseptor berespon mengantar impuls ke batang otak untuk merespon rasa nyeri
5. Hematom
- Hematom atau timbunan darah dapat membuat kulit donor mati. Hematom biasanya dapat diketahui lima hari setelah operasi. Jika hal ini terjadi maka kulit donor harus diambil dan diganti dengan yang baru (Perdanakusuma, 2006:1).
- Hematom juga menjadi komplikasi tersering dari pemasangan graft.
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1) LED: Peningkatan mengindikasikan respon inflamasi.
2) Hitung darah lengkap / diferensial: peninggian dan perpindahan kekiri diduha proses infeksi.
3) Pletismografi: mengukur TD segmental bawah terhadap ekstrimitas bawah mengevaluasi aliran darah aterial.
4) Ultrasound Dropler: umtuk menngkaji dan mengukur aliran darah.
5) Tekana O2 transkutaneus: memberi peta area perfusi paling besar dan paling kecil dalam keterlibtan ekstrimitas.
6) SDP: leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap cedera.
7) Elektrolit serum: kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan, kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal.
8) Glukosa serum: peningkatan menunjukan respon terhadap sterss
9) Albumin serum: rasio albumin / globulin mungkin terbalik sehbungan dengan kehilangan protein pada edema cairan
10) BUN / Kreatin: dapat meningkat akibat cedera jaringan
11) Kultur luka: mengidentifikasikan adanya infeksi, dan organisme penyebab.
12) Fotografi area luka: catatan untuk penyembuhan luka / skin loss
H. PERAWATAN SKIN GRAFT
Skin graft harus dirawat dengan baik agar tidak terjadi komplikasi, perawatan skin graft antara lain:
1) Bagian skin graft tidak boleh dibuka sebelum hari kelima, kecuali ada tanda infeksi segera buka.
2) Buka balutan harus sangat hati-hati.Kering atau lengket basahi NaCl jangan dipaksakan, tekan skin graft agar tetap menempel gunakan 2 buah pinset, 1untuk menekan dan yang lainnya untuk melepaskan.
3) Jika terjadi perdarahan tekan daerah tersebut sampai perdarahan berhenti dan laporkan jika berlanjut.
4) Bersihkan skin graft dengan savlon 1%.
5) Bila ada tanda infeksi (merah,bengkak,bau,pus).Pus bersihkan dengan bethadine.
6) Jika ncairan terkumpul di bawah graft, buatlah gulungan gaas steril dan gulung perlahan-lahan gulungan gaas ke arah tepi.
7) Tutup dengan gaas steril dan elastis verban.
8) Ganti verban setiap hari, jika ada stepler dibuka pada hari ketujuh dan buka jahitan pada hari ke 14.
9) Perhatikan jika terjadi hipertropi jaringan (pemakaian elastis verban).
10) Rehabilitasi/ latihan setelah skin graft benar-benar lengket.
DAFTAR PUSTAKA
Blanchard, D. K, Lin, P & Lumsden, A. (2006). Skin graft. (Online), (www.debakeydepartmentofsurgery.org/home/content.cfm?proc_name=Skin+Graft+&content_id=272-19k- diakses tanggal 31 Juli 2006)
Brooker, C. (2001). The nurse’s pocket dictionary (31st ed.). Terjemahan oleh andry hartono. Jakarta: EGC.
Dorland. 1998. Kamus saku kedokteran. Jakarta: EGC
Potter, P. A & Perry, G. A. (2006). Fundamentals of nursing: concepts, process and practice (4th ed.). Terjemahan oleh Monika Ester. Jakarta: EGC.
