BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Hemoroid merupakan penyakit daerah anus yang cukup banyak ditemukan pada praktek dokter sehari-hari. Di RSCM selama 2 tahun (januari 1993 s.d Desember 1994) dari 141 kali pemeriksaan kolonoskopi didapatkan 108 (26,09 %) kasus hemoroid. Hemoroid memiliki sinonim piles, ambeien, wasir atau southern pole disease dalam istilah di masyarakat umum. Keluhan penyakit ini antara lain: buang air besar sakit dan sulit, dubur terasa panas, serta adanya benjolan di dubur, perdarahan melalui dubur dan lain-lain. Sejak dulu hemoroid hanya diobati oleh dukun-dukun wasir dan dokter bedah, akan tetapi akhir-akhir ini karena kasusnya makin banyak semua dokter diperbolehkan menangani hemoroid. Hemoroid memiliki faktor resiko cukup banyak antara lain kurang mobilisasi, lebih banyak tidur, konstipasi, cara buang air besar yang salah, kurang minum air, kurang makan makanan berserat (sayur dan buah), faktor genetika/keturunan, kehamilan, penyakit yang meningkatkan tekanan intra abdomen (tumor abdomen, tumor usus), dan sirosis hati. Penatalaksanaan secara medik dan secara bedah bergantung pada derajatnya. (Sudoyo: 2010) Apabila hemoroid ini tidak segera ditangani maka akan semakin memperburuk kondisi penderita. Banyak komplikasi yang ditimbulkan yaitu perdarahan, trombosis, peradangan, syok, bahkan sampai penurunan kesadaran.
Peran perawat penting dalam penatalaksanaan kasus hemoroid ini yaitu dalam proses pemberian asuhan keperawatan yang sesuai dengan kondisi yang dialami klien misalnya pada pre operatif hemoroidektomi, pasien pasti merasakan cemas. Hal yang dapat dilakukan perawat adalah mengurangi tingkat kecemasan pasien dengan cara memberikan dukungan secara psikispada pasien dan menjelaskan prosedur yang akan dijalani selama proses pembedahan. Selain itu juga pada saat post operatif, perawatan luka harus menggunakan prinsip sterilisasi agar tidak beresiko timbulnya infeksi.
B. Tujuan
Makalah ini disusun dengan tujuan :
1. Umum
Setelah menyelesaikan seminar, diharapkan mahasiswa dapat memahami tentang asuhan keperawatan klien hemoroid
2. Khusus
Setelah menyelesaikan seminar diharapkan mahasiswa dapat memahami tentang :
a. Konsep penyakit hemoroid
b. Asuhan keperawatan pada pasien hemoroid
BAB II
KONSEP TEORI
A. Definisi Hemoroid
Hemoroid atau wasir merupakan bantalan vaskular yang membesar di bagian bawah rektum dan anus. Pelebaran ini bukan vena varikosa yang sederhana. Hemoroid interna timbul diatas linea pekatinea. Hemorhoid eksterna timbul dibawah linea pektinea. ( Schrock: 1995).
Hemoroid ( haima: darah, rheo: mengalir) adalah pelebaran vena didalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Hanya apabila menyebabkan keluhan atau penyulit diperlukan tindakan. (Sjamsuhidajat: 2004).
Hemoroid adalah vena-vena yang berdilatasi, membengkak di lapisan rektum. (Potter dan Perry: 2005).
Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis. (Sudoyo: 2010)
Sehingga dapat disimpulkan hemoroid yaitu varises yang terjadi di daerah anus yang berasal dari pleksus hemoroidalis superior maupun dari pleksus hemoroidalis inferior.
B. Etiologi
1. Mengedan pada buang air besar yang sulit: mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus- menerus pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan submukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya yang menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah.
2. Pola buang air besar yang tidak teratur
3. Peningkatan tekanan intra abdomen karena tumor (tumor usus, tumor abdomen): Kondisi ini menyebabkan peningkatan tekanan vena porta dan tekanan vena sistemik, yang kemudian akan ditransmisi ke daerah anorektal. Elevasi tekanan yang berulang-ulang akan mendorong vena terpisah dari otot disekitarnya sehingga vena mengalami prolaps.
4. Kehamilan (disebabkan tekanan janin pada abdomen dan perubahan hormonal): terjadi dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi hormon relaksin.
5. Usia tua : Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis
6. Konstipasi kronik: pada konstipasi kronik diperlukan waktu mengejan yang lama. Hal ini menyebabkan peregangan muskulus sphincterani terjadi berulang kali dan semakin lama penderita mengejan maka akan membuat peregangannya bertambah buruk.
7. Diare kronik atau diare akut : dapat menyebabkan lecet dan peradangan dinding rektrum dan anus
8. Hubungan seks peranal: Pada anus juga terdapat berbagai macam pembuluh darah. Jika terjadi varises pada pembuluh darah anus atau kemudian dikenal sebagai hemorrhoid, maka seks anal menjadi sangat berisiko karena bila terjadi luka pada pembuluh darah, maka bisa terjadi perdarahan masif dan risiko infeksi menjadi lebih mudah lagi masuk ke tubuh.
9. Kurang minum air
10. Kurang makan makanan berserat
11. Kurang olahraga/ immobilisasi : menyebabkan otot sekitar pembuluh darah vena tidak mampu memompa darah secara maksimal.
C. Klasifikasi
1. Hemoroid Eksterna Yaitu pelebaran vena di dalam saluran anal dan di daerah distal rektum yang berasal dari plexus hemoroidalis inferior di atas linea dentata dan ditutupi oleh mukosa rektum. (Graber: 2006), Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma, walaupun disebut sebagai hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Kadang-kadang perlu membuang trombus dengan anastesi lokal, atau dapat diobati dengan “kompres duduk” panas dan analgesik. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah. (Price: 1994)
2. Hemoroid Interna Yaitu pelebaran vena di dalam saluran anal dan di daerah distal rektum yang berasal dari plexus hemoroidalis superior di bawah linea dentata dan ditutupi oleh epitel skuamosa berlapis. (Graber: 2006)
Derajat I : bila terjadi pembesaran hemorid yang tidak prolaps ke luar kanal anus. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop
Derajat II : pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri ke dalam anus secara spontan.
Derajat III : pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus dengan bantuan dorongan jari
Derajat IV : prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung untuk mengalami trombosis dan infark.
D. Faktor Resiko
1. Keturunan
Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis.
2. Anatomic
Vena darah anorektal tidak mempunyai katup dan plexus hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan fasi sekitarnya.
3. Pekerjaan
Orang yang harus berdiri dan duduk lama atau harus mengangkat barang berat.
4. Umur
Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
5. Endokrin
Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus (sekresi hormon relaksin)
6. Mekanis
Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi dalam rongga perut. Misalnya penderita hipertrofi prostat
7. Fisiologis
Bendungan pada peredaran darah portal misalnya penderita dekompensiasi hordis atau sikrosis hepatis.
8. Radang
Adalah faktor penting yang menyebabkan fitalitas jaringan di daerah itu berkurang.
E. Manifestasi Klinis
1. mengeluh sulit buang air besar karna gatal, feses bercampur darah segar (warna darah merah)
2. terjadi :
- Perdarahan berwarna merah terang pada saat devekasi. (Suzanne)
- benjolan d sekitar dubur setiap kali buang air besar
- Perih
3. Pengeluaran lendir dialami oleh beberapa pasien yang menderita hemoroid yang prolapsus.
4. Hiegene sering sukar diawasi bila komponen eksterna besar
5. Nyeri (rasa sakit) merupakan tanda hemoroid interna kecuali kalau terjadi prolapsus dan trombosis. Rasa sakit hamper selalu diakibatkan oleh keadaan lain yang berkaitan.
F. Patofisiologi
Hemoroid timbul karena dilatasi, pembengkakan atau inflamasi vena hemoroidialis yang disebabkan oleh faktor-faktor pencetus. Yang diawali karena sering terjadinya peningkatan intra abdomen dan penekanan vena hemoroid, penekanan tersebut terjadi ketika rectum melebar, lalu terisi oleh suatu yang keras seperti feses yang keras yang disebabkan oleh kurangnya konsumsi serat. Hal inilah yang dapat menjadikan sumbatan. Jika sumbatan tersebut berlangsung terus-menerus, dapat menyebabkan terjadi pelebaran pada vena hemoroid yang permanen. Akibat dari sumbatan tersebut maka akan terjadi trombosis, distensi, dan perdarahan yang akan terjadi.
G. Komplikasi
1. Terjadi thrombosis
Karena hemoroid keluar sehingga lama-lama darah akan membeku dan terjadi trombosis.
2. Peradangan
Kalau terjadi lecet karena tekanan vena hemoroid dapat terjadi infeksi dan meradang karena disana banyak kotoran yang ada kuman-kumannya.
3. Terjadinya perdarahan
Pada derajat satu darah keluar menetes dan memancar. Perdarahan akut pada umumnya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Colok Dubur
Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.
2. Pemeriksaan Anoskopi
Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.
3. Pemeriksaan proktosigmoidoskopi
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap adanya darah samar.
I. Penatalaksanaan
Pasien yang dirawat dengan diagnosa post operasi hemoroidektomi harus diberikan pengobatan sebagai berikut :
1. Konservatif
a. Farmakoterapi Obat-obat farmakoterapi dibagi atas 4 yaitu :
1) Obat memperbaiki defekasi Suplemen serat (fiber supplement), pelincir atau pelicin tinja (stool softener)
2) Obat simtomatik
Bertujuan menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, pengurangan keluhan sering dicampur pelumas (lubricant) vasokontriktor, dan antiseptik lemah. Anastesi lokal digunakan untuk menghilangkan nyeri serta diberikan kortikosteroid.
3) Obat menghentikan perdarahan Dapat diberikan psylium yang digunakan untuk menghentikan perdarahan pre dan post op hemoroidektomi.
4) Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid Diberikan diosminthesperidin untuk memperbaiki gejala inflamasi, kongesti, edema dan prolaps.
b. Non Farmakoterapi
Penatalaksanaan ini berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan minum, perbaikan pola/cara defekasi dengan mengusahakan buang air besar tiap hari (bowel manajemen program) terdiri dari diet atau pemberian diet tinggi serat jika di indikasikan (makanan berserat), cairan (minimal 30-40 ml/kgBB/hari), serat tambahan (suplemen serat), pelicin feses serta perubahan perilaku buang air besar seperti mengejan yang berlebihan, dapat dilakukan serta mobilisasi guna mempercepat penyembuhan.
2. Operatif
a. Skleroterapi
Yaitu penyuntikan larutan penyebab sklerosis (misalnya: 5% fenol dalam minyak) kedalam jaringan submukosa pada kutup atas dari setiap hemoroid bermanfaat untuk hemoroid interna yang mengalami sedikit perdarahan.
b. Ligasi dengan gelang karet
Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anuskop. Mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat disekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid itu. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu dua sampai empat minggu.
c. Hemoroidektomi
Dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus.
J. Pencegahan
Yang paling baik dalam mencegah hemoroid yaitu mempertahankan tinja tetap lunak sehingga mudah keluar, dimana hal ini menurunkan tekanan dan pengedanan dan mengosongkan usus sesegera mungkin setelah perasaan mau ke belakang timbul. Latihan olahraga seperti berjalan, dan peningkatan konsumsi serat diet juga membantu mengurangi konstipasi dan mengedan.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian ini untuk pendekatan yang sistematis untuk mengetahui kebutuhan pasien dengan hemoroid yang meliputi bio-psiko-sosio- dan spiritual. Pengkajian meliputi :
a. Biodata yang terdiri dari identitas pasien dan penanggung jawab
b. Riwayat kesehatan sekarang
Keadaan pasien saat ini yang merupakan gejala dan tanda penyakit, riwayat kesehatan yang diambil untuk menentukan keadaan saat ini,
Kaji perasaan pasien tentang kondisi seperti halnya :
Apakah klien pernah mengalami pendarahan rektum? Fesesnya hitam atau seperti teh? Nyeri rektal? Konstipasi/diare/apakah ini terjadi selama defekasi? Seberapa sering?
c. Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat kesehatan pasien yang dahulu yang berhubungan dengan saat ini meliputi : Apakah ada riwayat kanker kolorektal, polip atau penyakit inflamasi usus besar? Bagaimana kebiasaan diit terhadap pemasukan tinggi lemak atau kurang makanan berserat?
d. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah keluarga ada yang mengalami kanker kolon, (risiko terjadi kanker kolorektal)?
e. Pola fungsional yang digunakan yaitu pola fungsional menurut Virginia Henderson karena teori keperawatan Virginia Henderson (Harmer and Handerson, 1995) mencakup seluruh kebutuhan dasar seorang manusia (Handerson, 1964) mendefinisikan keperawatan sebagai berikut:
Membantu individu yang sakit dan yang sehat dalam melaksanakan aktivitas yang dimiliki, kontribusi terhadap kesehatan dan penyembuhannya dimana individu tersebut akan mampu mengerjakannya dimana individu tersebut akan mampu mengerjakannya tanpa bantuan bila memiliki kekuatan kemauan dan pengetahuan yang dibutuhkan dan hal ini dilakukan dengan cara membantu mendapatkan kembali kemandiriannya secepat mungkin kebutuhan kerangka kerja dalam melakukan asuhan keperawatan.
f. Pengkajian fisik pada anus secara umum bertujuan untuk mendapatkan data mengenai kondisi anus dari rektum dengan melakukan inspeksi pada anus untuk mengetahui ada atau tidaknya hemoroid, lesi atau kemerah-merahan. Normalnya kulit anus nampak utuh, tidak ada hemoroid, lesi atau kemerah-merahan. Lakukan palpasi pada dinding rektum dan rasakan ada tidaknya nodula, massa serta nyeri tekan. Bila ditemukan adanya massa, catat lokasinya secara jelas, misalnya teraba benjolan pada dinding anterior 2cm proksimal terhadap spingter ani internal
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan pada jaringan kulit
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerantanan bakteri sekunder terhadap luka
3. Resiko tinggi kekurangan volume caiaran berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui hemoragik
4. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan penurunan peristaltik usus.
B. Itervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan kulit .
Kriteria Hasil :
a. Keluhan nyeri berkurang
b. Pasien dapat beristirahat tidur.
c. Pasien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan
Intervensi
- mengkaji nyeri, karakteristik, intensitas dengan skala 1-10
- mengkaji TTV dan KU pasien
- membantu melakukan rentang gerak dan dorong ambulasi dini.
- mengkaji ulang factor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.
- berikan rendam duduk dengan tepat
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerentanan bakteri sekunder terhadap luka
Kriteria Hasil :
1. Pasien menunjukkan penyembuhan luka utuh
2. Jaringan tampak bergranulasi
3. Bebas tanda-tanda infeksi.
Intervensi
- memantau TTV dan perhatikan peningkatan suhu
- observasi adanya inflamasi.
- observasi adanya gejala peritonitis.
- memberikan obat sesuai dengan indikasi (antibiotic)
- melakukan irigasi luka sesuai dengan kebutuhan.
3. Resiko tinggi kekurangan volume caiaran berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui hemoragik
Kriteria Hasil :
1. Mempertahankan keseimbangan cairan
2. Turgor kulit baik
3. Hidrasi adekuat dibuktikan oleh menbran mukosa lembab
Intervensi
- mengawasi masukan dan haluaran
- mengkaji TTV
- observasi kulit kering berlebihan dan membrane mukosa
- observasi perdarahan dan tes feses setiap hari
- memberikan cairan sesuai indikasi
4. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan penurunan peristaltik usus.
Kriteria Hasil :
1. Mempertahankan pola fungsi usus normal
Intervensi
- auskultasi bising usus
- selidi keluhan abdomen
- observasi gerakan usus, perhatikan warna, konsistensi dan jumlah
BAB IV
PENUTUP
A. Simpulan
Hemoroid yaitu varises yang terjadi di daerah anus yang berasal dari pleksus hemoroidalis superior maupun dari pleksus hemoroidalis inferior. Penyebab dari hemoroid adalah mengejan saat buang air besar, peningkatan intra abdomen, kehamilan, usia tua, konstipasi dan diare kronik, hubungan seks peranal, kurang makan makanan berserat dan kurangnya mobilisasi. Hemoroid di bedakan menjadi 2 yaitu hemoroid eksterna dan hemoroid interna. Hemoroid interna itu sendiri dikelompokkan menjadi 4 derajat. Tanda dan gejala hemoroid adalah perdarahan, prolapsus, pengeluaran lendir, dan nyeri. Sedangkan komplikasi yang akan terjadi adalah trombosis, peradangan, serta terjadinya perdarahan sampai bisa mengakibatkan kematian. Pemeriksaan penunjang Hemoroid dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan colok dubur, pemeriksaan anoskopi dan pemeriksaan proktosigmoidoskopi. Ada 2 program penatalaksanaan hemoroid yaitu secara konservatif dan operatif. Secar konservatif mencakup terapi farmakologi dan non farmakologi, sementara penatalaksanaan operatif meliputi skleroterapi, ligasi, dan hemoroidektomi.
B. Saran
Setelah memahami tentang materi hemoroid ini diharapkan dapat dilakukan pencegahan hemoroid yaitu mempertahankan tinja tetap lunak sehingga mudah keluar dimana hal ini menurunkan tekanan dan pengejanan.
DAFTAR PUSTAKA
Ali, Zaenab H dkk. 2011. Jurnal Penelitian: Effect of Conservative Measures In Improving Hemorroid Stages and Relieving Symtoms Among Patients with Hemorrohid.
Grabber, Mark A dkk. 2006. Buku Saku Dokter Keluarga, Ed.3. Jakarta: EGC
Irwanto, Ridho. 2012. Makalah Askep Hemoroid dalam http://ridhoirwanto.blogspot.com. Diakses tanggal 10 Januari 2012
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik E/4, vol.2. Jakarta: EGC
Price, Sylvia Anderson. 1994. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4. Jakarta: EGC
Schrock, Theodore R. 1995. Ilmu Bedah Edisi 7. Jakarta: EGC
Sjamsuhidajat dan Wim De Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. 2. Jakarta: EGC
Sudoyo, Aru W dkk. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi V. Jakarta: Interna Publishing
Simadibrata K, Marcellus. 2009. Ilmu Penyakit Dalam, Ed. 5. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M dan Nancy R.Ahern. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis Nanda, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Jakarta: EGC
